宋維永 趙一強 林瑯山

[摘要]目的 比較采用帶線錨釘與傳統(tǒng)縫合法治療開放性跟腱斷裂的效果。方法 選取2012年5月～2016年12月我院收治的51例開放性跟腱斷裂患者作為研究對象，根據(jù)跟腱損傷情況及治療方法的不同將其分為帶線錨釘組（27例）和傳統(tǒng)縫合法組（24例）。帶線錨釘組采用帶線錨釘治療，術后3周開始行功能鍛煉;傳統(tǒng)縫合法組采用傳統(tǒng)縫合法治療，術后6周開始行功能鍛煉。術后不同時期對患者進行不同內容的康復訓練，比較兩組患者術后48周的足踝功能及術后6、12、24、48周的足踝外科功能。結果 51例患者全部隨訪48周，術后傷口均愈合良好。術后48周，帶線錨釘組患者的足踝功能優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后6、12、24、48周，帶線錨釘組患者的足踝外科功能優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 帶線錨釘修復跟腱斷裂優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法，是一種促進跟腱愈合、縮短跟腱功能恢復時間的好方法。

[關鍵詞]跟腱;帶線錨釘;縫合;修復

[中圖分類號] R686.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0125-04

[Abstract] Objective To compare the effect of open Achilles′s tendon rupture with wire anchor and traditional suture. Methods A total of 51 patients with open Achilles′s tendons admitted to our hospital from May 2012 to December 2016 were selected as subjects. The patients were divided into wire anchors group （27 cases） and traditional suture group （24 cases） according to the different condition of Achilles′s tendon injury and the treatment methods. The wire anchor group was treated with wire anchor， and functional exercise began 3 weeks after the operation. The traditional suture group was treated with traditional suture， and functional exercise began 6 weeks after the operation. Patients were trained in different contents of rehabilitation afer different postoperative periods. The foot and ankle function at 48 weeks after surgery and the surgical function at 6， 12， 24 and 48 weeks after surgery were compared between the two groups. Results All of 51 patients were followed up for 48 weeks. Forty-eight weeks after surgery， the foot and ankle function of the patients with wire anchors was better than that of the traditional suture group， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 6， 12， 24 and 48 weeks after surgery， the surgical function of the patients in the wire anchor group was better than that of the traditional suture group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The method with wire anchors is better to repair Achilles′s tendon rupture than traditional suture， which is a good way to strengthen the tendon healing and shorten the recovery time of Achilles′s tendon.

[Key words] Achilles′s tendon; Wire anchors; Suturing; Repair

跟腱斷裂是一種常見的創(chuàng)傷，開放性跟腱斷裂多由銳器或鈍器直接切割或絞挫跟腱所致。但對于跟腱止點附近的斷裂，傳統(tǒng)縫合法在治療上仍有一定困難，術后可能出現(xiàn)再斷裂、皮膚感染、踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。近幾年，帶線錨釘作為一種新的跟腱損傷修復方法，治療跟腱斷裂取得了很好的臨床效果。本研究選取我院收治的51例開放性跟腱斷裂患者作為研究對象，旨在探討帶線錨釘在開放性跟腱斷裂修復中的優(yōu)勢，證實帶線錨釘修復開放性跟腱斷裂是一種新的、有效的手術方法，讓患者能夠早期進行日常工作，減少經(jīng)濟損失和提高患者生活質量，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2016年12月我院收治的51例開放性跟腱斷裂患者作為研究對象，根據(jù)跟腱損傷情況及患者治療方法的不同將其分為帶線錨釘組（27例）與傳統(tǒng)縫合法組（24例）。帶線錨釘組中，男21例，女6例;年齡18～54歲，中位年齡30歲;其中，工作中叉車撞傷1例，衛(wèi)生間瓷片割傷9例，交通傷2例，其他銳器傷14例，合并跟骨結節(jié)缺損1例。傳統(tǒng)縫合法組中，男20例，女4例;年齡20～57歲，中位年齡35歲;其中，工作中叉車撞傷3例，衛(wèi)生間瓷片割傷4例，交通傷3例，其他銳器傷14例。兩組患者的性別、年齡、創(chuàng)傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。

納入標準：①患者有足跟部外傷史;②患者入院查體可見跟腱完全斷裂;③患者腓腸肌擠壓試驗（Thompson試驗）、單足提踵試驗均為陽性。排除標準：①跟腱閉合性損傷者;②跟腱部分斷裂者;③急診有手術禁忌，延遲手術者。

1.2方法

帶線錨釘組：根據(jù)患者跟腱損傷情況及治療方法，采用硬膜外麻醉，患者采取俯臥位，手術開始即止血帶充氣，手術結束后放氣，手術全程在止血帶下進行。沿原傷口內側向上或向下作縱行延長切口，切開皮膚及皮下組織，暴露跟腱斷端，顯露跟腱近端約6.0 cm，清除血凝塊，注意保護腱膜。在踝關節(jié)中立位，錨釘與跟腱夾角為45°時，于跟骨結節(jié)處擰入1或2枚錨釘，然后用錨釘尾部的2條超強縫線穿過跟腱斷端遠端，采用Bunnell或Krackow法與近端編織縫合，編織縫合的跟腱長度為6.0 cm，以可吸收縫線加強縫合斷端，將腱膜覆蓋斷端縫合?？p合皮膚，踝關節(jié)跖屈30°，行短腿石膏托固定。術后1～3天采取常規(guī)靜滴抗生素預防感染。術后第1天起，行短腿石膏固定，同時囑患者進行患肢跖趾關節(jié)和趾間關節(jié)的伸屈運動以及股四頭肌和腓腸肌-比目魚肌復合肌的收縮運動。術后3周拆除石膏，無負重狀態(tài)下行足踝功能鍛煉;術后4周扶雙拐行走，女性患者可穿高跟鞋扶拐行走，逐漸進行屈伸功能鍛煉，逐漸負重行走;術后6周不扶拐平地行走;術后12周單足提踵，跟腱牽拉訓練，逐漸開始慢跑等練習;術后20周正?；顒?。

傳統(tǒng)縫合法組：手術體位、麻醉方式、暴露跟腱方法同錨釘組，以2-0跟腱線用Bunnell或Krackow法編織縫合跟腱的兩側斷端，編織縫合的跟腱長度為6.0 cm，以可吸收縫線加強縫合斷端，將腱膜覆蓋斷端縫合。屈膝30°，踝關節(jié)跖屈30°，行長腿石膏托固定。術后3 d采取常規(guī)靜滴抗生素預防感染。術后第1天起，行長腿石膏固定，囑患者進行患肢跖趾關節(jié)和趾間關節(jié)的伸屈運動以及股四頭肌和腓腸肌-比目魚肌復合肌的收縮運動。術后3周改為短腿石膏固定，并行膝關節(jié)功能鍛煉;術后6周拆除石膏，無負重狀態(tài)下行足踝功能鍛煉，扶雙拐行走，逐漸進行屈伸功能鍛煉，逐漸負重行走;術后8周不扶拐平地行走;術后12周單足提踵，跟腱牽拉訓練，逐漸開始慢跑等練習;術后24周正?；顒?。

1.3觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的術后轉歸情況，術后第2天和術后24周，分別拍攝跟骨側軸位X線片，觀察錨釘?shù)闹萌胛恢眉捌涫欠癜l(fā)生移位等;比較兩組患者術后48周的足踝功能;比較兩組患者術后不同時間（術后6、12、24、48周）的足踝外科功能。

術后48周，按照Arner-Lindholm[2]標準評價患者的足踝功能，分為優(yōu)、良、差3個等級。優(yōu)表示術后足踝功能恢復良好;良表示足踝功能恢復好，但有不適;差表示足踝功能恢復差，部分功能喪失。具體標準如下。①優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿周徑較對側減小≤1 cm，踝部背伸或跖屈角度減小<5°;②良：患者有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力。肌力較健側減弱，小腿周徑減小>1～3 cm，踝部背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減小5°～15°;③差：患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱。小腿周徑較對側減小>3 cm，踝部背伸角度減小>10°，跖屈角度減少>15°。

隨訪術后6、12、24、48周中，按照美國足踝外科功能標準對患者的足踝外科功能進行評定[1]，分為優(yōu)（90～100分）、好（80～<90分）、一般（70～<80分）3個等級。具體評分標準包括：①行走時不疼痛（10分），行走時疼痛能忍受（5分），行走時明顯疼痛（0分）;②下肢無畸形（10分），下肢有畸形（0分）;③單足跟站立>10 s（10分），單足跟站立>3 s（5分），單足跟站立<3 s（0分）;④單足跳正常（10分），單足能跳，但較正常差（5分），單足不能跳（0分）;⑤腓腸肌無萎縮（10分），腓腸肌萎縮2 cm（5分），腓腸肌萎縮>2 cm（0分）;⑥被動背伸無缺陷（10分），被動背伸>5°（5分），被動背伸>10°（0分）;⑦被動跖曲無缺陷（10分），被動跖曲缺陷>5°（0分）;⑧被動背伸無增加（10分），被動背伸增加>5°（0分）;⑨患者滿意評分優(yōu)（20分），患者滿意評分好（10分），患者滿意評分一般（3分）。

1.4統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1帶線錨釘組、傳統(tǒng)縫合法組患者的術后轉歸情況

2.1.1帶線錨釘組患者的術后轉歸情況? 1例患者急診行清創(chuàng)縫合跟腱吻合錨釘固定術，術后2周發(fā)生跟腱斷裂。因患者術后2周自行拆除石膏，早晨起床時踩空，B超檢查跟腱再次斷裂，行再次手術治療;1例患者因跟骨結節(jié)缺損，急診行清創(chuàng)縫合跟腱吻合錨釘固定術，步行時有足底部疼痛感。因術中為保證錨釘固定牢固，防止松動，固定時穿過跟骨骨皮質，患者墊厚鞋墊，癥狀好轉。全部患者隨訪48周，患者術后傷口均愈合良好，無延遲愈合或足跟皮膚壞死情況發(fā)生。術后第2天和術后24周內分別攝跟骨側軸位X線片，觀察錨釘情況，錨釘固定良好，無松動情況。

2.1.2傳統(tǒng)縫合組患者的術后轉歸情況? 1例患者術后6周拆除石膏行功能鍛煉，患者上衛(wèi)生間時不慎滑倒，感覺足跟處疼痛，局部稍腫脹，查B超跟腱連續(xù)性存在，后繼續(xù)行功能鍛煉，足踝功能恢復良好;1例患者急診行清創(chuàng)縫合跟腱吻合術，術后第3天傷口感染，有分泌物，局部皮膚發(fā)紅，予換藥、抗感染治療，術后1周感染得到控制，傷口愈合良好。全部患者隨訪48周，患者術后傷口均愈合良好，無延遲愈合或足跟皮膚壞死情況發(fā)生。術后第2天和術后24周內分別攝跟骨側軸位X線片，觀察錨釘情況。錨釘均固定在位，無松動、脫出發(fā)生。

2.2兩組患者術后48周足踝功能的比較

2.3兩組患者術后不同時間足踝外科功能的比較

3討論

3.1帶線錨釘在跟腱修復治療中的優(yōu)勢

跟腱是人體中最強壯的肌腱，由腓腸肌腱和比目魚肌腱混合而成，是踝關節(jié)最主要的跖屈肌腱，成人的跟腱長度約為15 cm。跟腱斷裂是一種常見的外科創(chuàng)傷，早年多為閉合性斷裂傷。近年以開放性斷裂為多，臨床采取手術直接縫合治療，手術術式和使用材料各種各樣，但術后有皮膚感染、跟腱再斷裂、踝關節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3-4]。特別是接近止點處跟腱斷裂的治療，臨床治療效果不佳，因術后石膏固定的時間較長，常出現(xiàn)感染、跟腱粘連、跟腱再斷裂等術后并發(fā)癥，因此對跟腱近止點斷裂的治療一直是難點。1993年，Hanna等[5]首次將縫線錨釘應用于1例跟腱止點斷裂的治療，取得了較為滿意的效果。隨后，陳俊等[6-9]運用帶線錨釘修復跟腱斷裂，術后出現(xiàn)皮膚壞死、跟腱斷裂、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的情況明顯減少，取得了很好的臨床療效。

跟腱斷裂部位距離止點<2.0 cm時，可視為跟腱近止點斷裂。黃俊鋒等[10]認為，錨釘適用于跟腱近止點斷裂者，如果跟腱斷裂平面距止點>2.5 cm可以直接縫合，使用錨釘作用不大，為相對禁忌。李軍實等[11]認為，帶線錨釘同樣適用于>2.5 cm的跟腱斷裂患者。因帶線錨釘具有抗牽拉力大、固定可靠等優(yōu)點，降低了術后跟腱再斷裂、粘連、關節(jié)僵硬等的并發(fā)癥。本研究結果提示，兩組患者開始進行功能鍛煉后，術后12、24、48周的足踝功能恢復提高，提示足踝功能處于恢復階段。術后6、12周，帶線錨釘組患者的足踝功能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組（P<0.05），術后24、48周，傳統(tǒng)縫合法組足踝功能提高，但帶線錨釘組患者的足踝功能依舊優(yōu)于傳統(tǒng)縫合法組（P<0.05）。本研究對跟腱斷裂平面距止點>2.5 cm的患者實施錨釘固定，術后早期行功能鍛煉，足踝功能恢復比直接縫合患者早3周，且足踝功能優(yōu)于直接縫合患者，可減輕患者痛苦、縮短患者重返工作崗位時間。

3.2術后早期康復鍛煉

跟腱斷裂的治療是一個長期過程，傳統(tǒng)縫合法及大部分學者使用錨釘修復術后一般行石膏外固定6周，踝關節(jié)固定時間長，容易導致患者出現(xiàn)關節(jié)僵硬、跟腱粘連、小腿萎縮等術后并發(fā)癥。早期的功能鍛煉有利于跟腱的愈合，促進跟腱的再血管化，提高其韌性、黏彈性和力量。如果跟腱在愈合的過程中有應力刺激，膠原纖維的數(shù)量和力量都會得到提高，制動下的跟腱也會生長，但會失去黏彈性、抗牽拉力差[12]。所以，早期功能鍛煉對于足踝功能的恢復非常重要，能夠避免因長時間固定造成的皮膚壞死、跟腱再斷裂、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。帶線錨釘作為一種新的修復跟腱斷裂的手術方法，術后3周即可行功能鍛煉，在術后早期功能鍛煉及足踝功能恢復中具有獨特的優(yōu)點：①帶線錨釘使跟腱力量由小腿三頭肌直接傳遞到跟骨，大大減少了斷端的張力，有利于跟腱愈合;②由于固定可靠，術后3周可拆除石膏行功能鍛煉，在一定程度上減少了肌腱攣縮、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，早期功能鍛煉能夠提高跟腱的應力，大大減少了術后跟腱再斷裂的風險;③帶線錨釘不需要二次取出，術中創(chuàng)傷較小，患者容易接受。筆者在錨釘固定術后行短腿石膏固定3周后拆除石膏行無負重踝關節(jié)功能鍛煉，逐漸扶拐練習行走，使足踝功能得到了最佳恢復。

3.3早期功能鍛煉力學依據(jù)

在正常步態(tài)行走時，跟腱的平均受力是550 N，最高可達到1300 N，固定踝關節(jié)于中立位時370 N[13]，有研究[14]顯示，2枚錨釘?shù)墓潭◤姸仁牵?34±21）N，1枚錨釘?shù)墓潭◤姸仁牵?16±24）N。有學者通過尸體實驗證實，跟腱手術縫合后的可牽拉力一般為45～250 N，最強的抗牽拉力是453 N[15]。術后3周跟腱強度進一步加強，所以3周后無負重下行功能鍛煉，錨釘和縫合跟腱的強度完全能夠抵抗踝關節(jié)無負重下鍛煉的張力。臨床上，跟腱斷裂使用錨釘數(shù)量的觀點不一，有學者認為使用1枚錨釘完全能夠滿足跟腱功能鍛煉的需要，而有的學者使用錨釘超過了兩枚[16]。筆者認為在跟腱斷裂平面距止點>2.5 cm者，使用1枚錨釘可以滿足跟腱鍛煉的受力需要;而接近止斷裂者最好使用2枚錨釘固定，能夠大大提高牽拉力和抗旋轉力，在早期行功能鍛煉中，降低跟腱再斷裂的風險。

綜上所述，對帶線錨釘和傳統(tǒng)縫合法治療開放性跟腱斷裂的效果進行比較，結果提示采用帶線錨釘治療開放性跟腱斷裂，術后3周即可行功能鍛煉，患者的足踝功能恢復好，有效地縮短了康復時間，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]Canete AC，Deiparine HP.Treatment of chronic achilles tendonrupture with triple bundle suturing technique and early rehabilitation：early results[J].Tech Orthop，2006，21（2）：134-142.

[2]曲家富，曹立海，趙洪波，等.趾長屈肌腱和拇長屈肌腱移位修復陳舊性跟腱斷裂[J].中國骨傷，2008，21（4）：297-299.

[3]楊金江，王寶軍，吳杰，等.跟腱斷裂術后并發(fā)癥的預防及原因分析[J].實用骨科雜志，2011，17（5）：404-407.