張光巖 葛劍

摘要：目的? 探討后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄（DLSS）的臨床療效及安全性。方法? 將2018年5月～2019年5月98例DLSS患者行后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療。比較患者手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分情況，術(shù)前、術(shù)后（6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月及24個(gè)月）Cobb角、腰椎前凸角、Oswestry功能障礙指數(shù)及并發(fā)癥情況。結(jié)果? 患者術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分為（3.12±1.84）分，低于術(shù)前的（5.61±2.32）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療24個(gè)月后Cobb角顯著較術(shù)前降低，而腰椎前凸角顯著升高（P<0.05）;患者手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月 Oswestry指數(shù)分別為（78.32±12.41）、（40.24±10.33）、（27.41±9.82）和（20.90±6.71），術(shù)后Oswestry指數(shù)較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)成功率為93.88%（92/98），術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根牽拉傷5例，6例患者發(fā)生腦脊液瘺，對(duì)癥處理后均痊愈。結(jié)論? 后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄安全可靠，可緩解患者疼痛的同時(shí)糾正患者Cobb角及腰椎前凸角，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腰椎退行性變;椎管狹窄;椎弓根螺釘;Cobb角;核磁共振;影像診斷

中圖分類號(hào)：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.025

文章編號(hào)：1006-1959（2019）16-0084-03

Abstract：Objective? To evaluate the clinical efficacy and safety of posterior decompression and pedicle screw fixation for degenerative lumbar scoliosis （DLSS）. Methods? 98 patients with DLSS from May 2018 to May 2019 underwent posterior decompression and pedicle screw fixation. The VAS pain scores before and after surgery were compared. Cobb angle， lumbar lordosis angle， Oswestry dysfunction index and complications were observed before and after surgery （6 months， 12 months and 24 months after surgery）.Results? The pain score of patients at 6 months postoperatively was （3.12±1.84） points， which was lower than that of preoperative （5.61±2.32） points，the difference was statistically significant （P<0.05）. The Cobb angle was significantly higher than that before surgery after 24 months of treatment. The lumbar lordosis angle was significantly increased （P<0.05）. The Oswestry index was （78.32±12.41）， （40.24±10.33）， （27.41±9.82）， and （20.90±6.71） before and 6 months， 12 months， and 24 months after surgery. The postoperative Oswestry index was lower than that before surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of operation was 93.88% （92/98）.5 cases of nerve root traction injury occurred during operation. 6 patients developed cerebrospinal fluid spasm and recovered after symptomatic treatment.Conclusion? Posterior decompression and pedicle screw fixation for the treatment of degenerative lumbar scoliosis is safe and reliable， can relieve the pain of patients and correct the Cobb angle and lumbar lordosis， and improve the quality of life of patients.

Key words：Lumbar degenerative changes;Spinal stenosis;Pedicle screw;Cobb angle;Nuclear magnetic resonance;Imaging diagnosis

退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄（degenerative lumbar stenosis with scoliosis，DLSS）是臨床常見(jiàn)的腰椎退行性疾病[1]，若患者經(jīng)保守治療效果不理想則需接受外科手術(shù)治療[2， 3]。后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是治療退行性腰椎側(cè)凸性椎管狹窄的常用手術(shù)方式。相關(guān)研究報(bào)道認(rèn)為，該手術(shù)方式臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)糾正側(cè)突畸形及其所引發(fā)的椎管狹窄療效較為確切，然而對(duì)該術(shù)士是否能夠明顯緩解患者疼痛及糾正Cobb角度尚存在一定的爭(zhēng)議。臨床上關(guān)于該術(shù)式的報(bào)道病例數(shù)均較少，且大多數(shù)為回顧性研究，試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在一定的局限性且統(tǒng)計(jì)學(xué)效能較低，其結(jié)論的可靠性較差[4， 5]。本研究選取2018年5月～2019年5月我院收治的98例DLSS患者為研究對(duì)象，并采用后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，探討手術(shù)療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取佳木斯市中醫(yī)院2018年5月～2019年5月收治的98例DLSS患者為研究對(duì)象。其中男31例，女67例;年齡18～71歲，平均年齡（52.65±10.28）歲;病程1～10年，平均病程（4.26±0.13）年;Bridwell分型：Ⅱ型62例，Ⅲ型36例;體質(zhì)量（24.82±2.14）kg/m2;Cobb角（29.62±2.84）°;腰椎前凸角（12.42±2.41）°;VAS評(píng)分（5.61±2.32）分;單節(jié)段41例，雙節(jié)段38例，三節(jié)段19例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎側(cè)凸性椎管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn);②術(shù)前存在明顯的腰部疼痛及下肢麻木運(yùn)動(dòng)功能受限;③冠狀位Cobb角>10°。排除標(biāo)準(zhǔn)：①特發(fā)性腰椎側(cè)凸者;②既往接受過(guò)腰椎手術(shù)者;③麻醉或其他手術(shù)禁忌證者;④惡性腫瘤患者。

1.3手術(shù)方法? 術(shù)前給予各項(xiàng)檢查掌握患者機(jī)體實(shí)際狀態(tài)，積極控制高血壓、糖尿病等原發(fā)疾病，經(jīng)影像學(xué)檢查（X線片、CT、MRI）明確病變具體位置并制定針對(duì)性的手術(shù)方案，待患者生命體征平穩(wěn)即可安排手術(shù)[6]?；颊呷「┡P位并給予常規(guī)全身麻醉，由腰椎后正中入路，準(zhǔn)確尋找責(zé)任椎體并確認(rèn)松解節(jié)段，將凹側(cè)的軟組織及關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊徹底松解后使橫突、小關(guān)節(jié)突、椎板充分暴露，必要時(shí)可暴露肋橫關(guān)節(jié)及附近小關(guān)節(jié)韌帶。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果選擇正確的節(jié)段給予椎弓根螺釘固定，將螺釘置入后經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)無(wú)誤（螺釘位置、方向、長(zhǎng)度）。責(zé)任椎體間隙給予椎管減壓，即凹側(cè)黃韌帶、側(cè)隱窩嚴(yán)重狹窄處（骨性增生所致），若患者出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)突內(nèi)聚則需將側(cè)隱窩、神經(jīng)根管逐漸擴(kuò)大，必要時(shí)可將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)1/3鑿除。將責(zé)任椎體間隙椎間盤有效清理并松解神經(jīng)根，神經(jīng)根需達(dá)到8 mm以上活動(dòng)范圍（于椎間孔出口處），腰椎側(cè)凸加壓、三維矯形均利用預(yù)彎棒實(shí)現(xiàn)，待側(cè)彎有效矯正且腰椎前凸重建后放置第2根棒（凹側(cè)），節(jié)段性撐開(kāi)固定后將螺釘鎖緊。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的融合器于椎體間植入，應(yīng)注意腰骶結(jié)合處需選用前高后低融合器以便使腰椎生理前凸得到最大限度重建，若患者伴椎體滑脫則需首先利用螺釘給予有效提吊復(fù)位之后將融合器植入，見(jiàn)圖1。

1.4術(shù)后處理? 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防或質(zhì)量感染，根據(jù)患者實(shí)際情況給予對(duì)癥處理，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀者提供甘露醇、激素等，必要時(shí)加用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。常規(guī)留置引流管（負(fù)壓），于術(shù)后2 d拔除，根據(jù)患者實(shí)際情況開(kāi)展腰肌功能鍛煉，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)佩戴腰圍。

1.5觀察指標(biāo)? ①VAS疼痛評(píng)分：分別于患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月進(jìn)行視覺(jué)模糊評(píng)分，比較治療前后疼痛緩解程度。②對(duì)比手術(shù)前后Cobb角及腰椎前凸角的變化;③Oswestry指數(shù)：即胸腰椎功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（oswestry disability index，ODI），用于掌握DLSS患者胸腰椎功能，量表涉及坐、日常生活自理能力、站立、提物、疼痛、行走、旅行、社會(huì)活動(dòng)、性生活、睡眠等十項(xiàng)內(nèi)容，評(píng)價(jià)范圍0～100%，其中0表示具有正常胸腰椎功能、100%則提示胸腰椎存在嚴(yán)重功能障礙。④手術(shù)成功率及并發(fā)癥情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，患者手術(shù)前后VAS疼痛評(píng)分、Cobb角、腰椎前凸角、Oswestry指數(shù)等計(jì)量資料采用使用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05提示差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較? 患者術(shù)后6個(gè)月疼痛評(píng)分為（3.12±1.84）分，低于術(shù)前的（5.61±2.32）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 Cobb角及腰椎前凸角比較 術(shù)前Cobb角和腰椎前凸角分別為（29.61±2.82）°與（12.40±2.44）°，術(shù)后后24個(gè)月時(shí)分別為（12.62±1.45）°與（17.15±0.92）°，Cobb角較術(shù)前降低，而腰椎前凸角較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 Oswestry指數(shù)比較? 患者術(shù)前及術(shù)后后6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月 Oswestry指數(shù)分別為（78.32±12.41）、（40.24±10.33）、（27.41±9.82）和（20.90±6.71），術(shù)后Oswestry指數(shù)較術(shù)前降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況? 98例患者術(shù)中6例融合失敗，92例患者順利完成后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)成功率為93.88%;術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根牽拉傷5例，多為撐開(kāi)器所致，6例患者發(fā)生腦脊液瘺，對(duì)癥處理后均痊愈。

3討論

DLSS是臨床上較為常見(jiàn)的一類脊柱退行性改變，改病變多發(fā)于中老年患者，且大多伴有側(cè)突所致的神經(jīng)根受壓和椎管狹窄導(dǎo)致的癥狀，且DLSS患者女性發(fā)病率高于男性[7]。輕微的DLSS患者，一般采取保守治療，部分患者經(jīng)保守治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)或病情穩(wěn)定。病情較為嚴(yán)重的患者，腰椎側(cè)凸嚴(yán)重且神經(jīng)根壓迫癥狀明顯應(yīng)及早考慮手術(shù)治療。單純減壓手術(shù)僅適用于存在單一神經(jīng)根癥狀的DLSS患者，若患者伴腰痛、椎管狹窄大于2個(gè)節(jié)段、側(cè)方移位不小于2 mm、側(cè)凸角度不小于20°、整體平衡性較差、旋轉(zhuǎn)程度較重則需加用內(nèi)固定、融合等處理措施[8]。但單純減壓手術(shù)無(wú)法糾正側(cè)突畸形，且術(shù)后腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性較差，出現(xiàn)腰椎失穩(wěn)。近年來(lái)，后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療DLSS逐漸應(yīng)用于臨床，該手術(shù)方式臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)糾正側(cè)突畸形及其所引發(fā)的椎管狹窄療效較為確切，然而對(duì)該術(shù)式是否能夠明顯緩解患者疼痛及糾正Cobb角度尚存在一定的爭(zhēng)議。

本研究選取了98例DLSS患者為研究對(duì)象，并采用后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，患者術(shù)后疼痛評(píng)分較術(shù)前降低（P<0.05），提示該手術(shù)方式可明顯緩解患者臨床癥狀;Cobb角較術(shù)前降低，而腰椎前凸角較術(shù)前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示該手術(shù)方式可糾正患者異常的解剖結(jié)構(gòu);治療后Oswestry指數(shù)分顯著降低，說(shuō)明其功能得到一定的恢復(fù);98例患者術(shù)中6例融合失敗，92例患者順利完成后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)成功率為93.88%，提示該手術(shù)成功率較高，安全可靠。術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根牽拉傷5例，6例患者發(fā)生腦脊液瘺，對(duì)癥處理后均痊愈，與國(guó)外相研究結(jié)果基本一致[8]。

經(jīng)后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定融合手術(shù)治療DLSS優(yōu)點(diǎn)：①此類患者大多病情多較為嚴(yán)重，椎弓根釘內(nèi)固定可有效維持局部穩(wěn)定性;②充分減壓后腰椎不穩(wěn)程度加重，給予內(nèi)固定可顯著降低腰椎矯正后側(cè)凸畸形發(fā)生率，提高融合率;③椎體融合可有效預(yù)防術(shù)后平背畸形發(fā)生率;④前路手術(shù)治療后，患者腹腔相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，不利于保障其預(yù)后效果，經(jīng)后路手術(shù)可顯著降低腹腔相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較為理想。

綜上所述，后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療DLSS安全可靠，可緩解患者疼痛的同時(shí)糾正患者Cobb角及腰椎前凸角，提高患者生活質(zhì)量。但本研究也存在一定的局限性，納入的研究患者例數(shù)相對(duì)較少，所有患者均來(lái)自同一個(gè)醫(yī)療單位，可能存在一定的患者選擇性偏倚。因此需進(jìn)一步加大樣本量，同時(shí)進(jìn)行多中心的前瞻性臨床對(duì)照研究，評(píng)估后路減壓椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療DLSS臨床療效及安全性，為臨床應(yīng)用提供更為充分的證據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kovacs FM，Arana E.Degenerative disease of the lumbar spine[J].Radiologia，2016，58（Suppl 1）：26-34.

[2]Feng Z，Li X，Tang Q，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion with cortical bone trajectory screws versus traditional pedicle screws fixation：a study protocol of randomised controlled trial[J].BMJ Open，2017，7（10）：e017227.

[3]Cheng X，Zhang F，Zhang K，et al.Effect of Single-Level Transforaminal Lumbar Interbody Fusion on Segmental and Overall Lumbar Lordosis in Patients with Lumbar Degenerative Disease[J].World Neurosurg，2018（109）：e244-e251.

[4]Zhang H，Chen ZX，Sun ZM，et al.Comparison of the Total and Hidden Blood Loss in Patients Undergoing Open and Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion[J].World? Neurosurg，2017（107）：739-743.

[5]Faldini C，Borghi R，Chehrassan M，et al.Transforaminal lumbar interbody fusion[J].Eur Spine J，2017，26（Suppl 3）：429-430.

[6]Khan TR，Pearce KR，McAnany SJ，et al.Comparison of transforaminal lumbar interbody fusion outcomes in patients receiving rhBMP-2 versus autograft[J].Spine J，2018，18（3）：439-446.

[7]Wu HT，Jiang GQ，Lu B，et al.Long-term follow-up of Dynesys system in clinical application for the treatment of multiple lumbar degenerative disease[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology，2015，28（11）：1000-1005.

[8]Snyder LA，Martinez-Del-Campo E，Neal MT，et al.Lumbar Spinal Fixation with Cortical Bone Trajectory Pedicle Screws in 79 Patients with Degenerative Disease：Perioperative Outcomes and Complications[J].World Neurosurg，2016（88）：205-213.

收稿日期：2019-7-1;修回日期：2019-7-15

編輯/肖婷婷