張杰 于會(huì)文

成人孤立性ACTH缺乏癥（adult isolated ACTH deficiency，AIAD）是一種十分少見的疾病，臨床報(bào)道較少，其診斷特點(diǎn)是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，無或低皮質(zhì)醇產(chǎn)生，除了有ACTH的低下，垂體其他激素分泌正常，垂體MRI正?；虺士张莸?，并排除有外源性糖皮質(zhì)激素的使用以及垂體瘤手術(shù)后所致的ACTH缺乏[1]。常見于中、老年人，是單純性ACTH缺乏的其中一種，其臨床表現(xiàn)不典型，故其漏診及誤診率較高，我院近日收治AIAD合并甲狀腺功能減退癥1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男，42歲，因“惡心、嘔吐3天，神志恍惚、全身冷汗1小時(shí)”于2018年4月5日入院。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐，腹瀉，無發(fā)熱，無腹痛，在外輸液治療，腹瀉、嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)，但仍感惡心、納差。1 h前被家人發(fā)現(xiàn)神志恍惚、言語欠清晰，全身冷汗、在外未診治，來我院就診，急查隨機(jī)血糖3.1 mmol/L，遂以“低血糖癥”收入我科。入院查體：T 36.3℃，P 80 次/min，R 20次/min，BP 110/70 mmHg，BMI：19.38 kg/m2，體型正常，面色及全身皮膚蒼白，無色素沉著，腋毛、陰毛無脫落，眼瞼無浮腫，雙眼視力正常，視野正常。甲狀腺未捫及腫大，心肺腹無異常，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。無糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史。輔助檢查：生化全項(xiàng)：血糖3.11 mmol/L，鉀3.9 mmol/L，鈉111 mmol/L，氯80 mmol/L，總蛋白60.5 g/L，白蛋白38.2 g/L，尿素1.54 mmol/L，肌酐47.5 μmol/L，尿酸93.3 μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞5×109/L，紅細(xì)胞4.22×1012/L，血紅蛋白119 g/L，淋巴細(xì)胞26%，嗜酸性粒細(xì)胞13.4%。甲功：TSH 49.968 μIU/ml（正常范圍0.34～5.6 μIU/ml），游離T3 2.87 pmol/L（正常范圍3.8～6.0 pmol/L），游離T4 5.29 pmol/L（正常范圍7.4～21 pmol/L），甲狀腺過氧化物酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體正常。性激素：泌乳素63.32 ng/ml（正常范圍2.64～13.32 ng/ml），黃體生成素 2.63 IU/L（正常范圍 1.24～8.62 IU/L），卵泡生成素 1.68 IU/L（正常范圍 1.27～19.26 IU/L），雌二醇：42 pg/ml（正常范圍<20～47? pg/ml），睪酮：17.24 nmol/L（6.07～27.1 nmol/L），孕1.62 nmol/L（正常范圍0.32～2.67 nmol/L）?？崭挂葝u素<0.3 μIU/ml。生長激素：1.5 μg/L（正常范圍≤2.47 μg/ L）。甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性回聲不均質(zhì)。垂體磁共振未見明顯異常。腎上腺CT：腎上腺萎縮表現(xiàn)。胸部CT未見明顯異常，垂體激素測(cè)定見表1。入院診斷：成人孤立性ACTH缺乏癥，給予靜脈輸注5%葡萄糖500 ml，給予不同劑量地塞米松靜脈輸注，第1～3天劑量分別為5、2.5、2.5 mg/d，第4天改為潑尼松口服，8∶00 10 mg，16∶00 5 mg，第3天加用左甲狀腺素鈉片50 μg/d補(bǔ)充甲狀腺素，病情平穩(wěn)，血糖、電解質(zhì)恢復(fù)正常。出院后潑尼松減量為8∶00 5 mg，16∶00 2.5 mg，左甲狀腺素鈉片加量至100 μg/d，長期維持治療，出院2個(gè)月后隨訪此患者甲狀腺功能恢復(fù)正常，電解質(zhì)、血糖正常。

2討論

孤立性ACTH缺乏癥的確切發(fā)病率不詳，日本報(bào)道有300例以上，推算可能的患病率為 7.3/10萬和 3.8/10萬[2]。我國對(duì)該疾病的報(bào)道目前仍較少，可能由于該疾病的隱匿性及臨床上對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足所致。該病的臨床特征有助于提高此疾病的診斷率，減少對(duì)此疾病的誤診和漏診率。AIAD作為孤立性ACTH缺乏癥中的其中一種，其病因尚不明確，主要見于成人發(fā)病。AIAD屬于繼發(fā)性的腎上腺皮質(zhì)功能不全，目前研究結(jié)果傾向于垂體ACTH細(xì)胞選擇性的損傷，從而導(dǎo)致了ACTH的釋放和合成缺陷，可能與垂體ACTH細(xì)胞的特異性自身免疫相關(guān)[3]。

本例患者中年發(fā)病，臨床特點(diǎn)為低鈉及低氯血癥、低血糖，血皮質(zhì)醇及血漿ACTH 均明顯降低，垂體其他激素檢測(cè)水平均正常，垂體磁共振檢查未見異常，符合AIAD的診斷。有報(bào)道孤立性ACTH缺乏癥可合并原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退、橋本氏甲狀腺炎。該患者存在臨床甲狀腺機(jī)能減退，予以甲狀腺素替代治療后甲狀腺功能恢復(fù)正常。

結(jié)合本文所述患者疾病特點(diǎn)及文獻(xiàn)報(bào)道，總結(jié)AIAD的臨床特點(diǎn)：①常見于中、老年人，本文報(bào)道患者42歲，生長發(fā)育正常，發(fā)病前沒有糖皮質(zhì)激素使用史。②首發(fā)癥狀不典型，多以乏力、納差、惡心、嘔吐起病，本例患者即以此癥狀入院。③無皮膚色素沉著，反而表現(xiàn)為一種皮膚色素淺淡，這一點(diǎn)有別于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的全身色素沉著。④血漿ACTH、皮質(zhì)醇水平均明顯降低，但垂體其他激素未表現(xiàn)降低的情況。⑤血常規(guī)檢查常見淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞升高，本例患者嗜酸性粒細(xì)胞升高。⑥血生化檢查常有低鈉低氯、輕度低血糖、血鉀正常，本例患者符合此生化檢查。⑦AIAD可合并多種自身免疫性疾病，且在給予糖皮質(zhì)激素替代治療后得以緩解，最常見的為自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、原發(fā)性甲狀腺功能減退、Graves病等。此患者存在臨床甲狀腺功能減退癥，予以甲狀腺素替代治療后甲功正常。⑧垂體MRI未見異?；虺士张莸啊?/p>

AIAD的治療與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的糖皮質(zhì)激素替代治療原則一致。但在應(yīng)激情況下，應(yīng)加大糖皮質(zhì)激素劑量。當(dāng)合并原發(fā)性甲狀腺功能減退時(shí)，甲狀腺激素的補(bǔ)充需要遲于糖皮質(zhì)激素的替代治療時(shí)間。因?yàn)榧谞钕偌に貢?huì)加速皮質(zhì)醇的分解，從而加重了患者的癥狀[4]。

總之，AIAD臨床表現(xiàn)不典型，漏診和誤診率很高，熟悉該病的臨床特征有助于提高診斷率，減少誤診和漏診。

參考文獻(xiàn)：

[1]邢健，郭志新.成人孤立性ACTH缺乏癥2例[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，47（12）：1134-1136.

[2]Yamamoto T，Kamoi K.Prevalence of maturilv-onset isolated ACTH deficiency （IAD） in 2005：Japanese cohort studies[J].Endocr J，2008，55（5）：939-941.

[3]孫嬋，鄭麗麗.孤立性ACTH缺乏癥發(fā)病機(jī)制概述[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，（3）：74-76.

[4]Miyauchi S，Yamashita Y，Matsuura B，et al.Isolated ACTH deficiency with Graves disease：a case report[J].Endocr J，2004，51（1）：115-119.

收稿日期：2019-3-7;修回日期：2019-3-18

編輯/馮清亮