虎金朋 莫麗蓉 周燕 楊金芳 朱亞萍 張雪 白飛虎 游顏杰

[摘要]胃癌是消化系統(tǒng)疾病中最常見的惡性腫瘤之一，其具有隱匿性、發(fā)病率高、惡性度高、早期診斷難、患者預(yù)后差、生存期短等特點(diǎn)。但其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，且診斷胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍是反復(fù)多次胃鏡檢查聯(lián)合病理活檢，因此，早期診斷對于胃癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。新研究發(fā)現(xiàn)血清胃蛋白酶原的檢測對早期胃癌具有診斷作用。本文就檢測血清胃蛋白酶原基礎(chǔ)上聯(lián)合其他方式對早期胃癌診斷價(jià)值的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]早期胃癌;胃蛋白酶原;腫瘤標(biāo)記物;內(nèi)鏡技術(shù);幽門螺桿菌抗體

[中圖分類號] R446? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（b）-0016-04

[Abstract] Gastric cancer is one of the most common malignantcies in digestive system diseases. It is characterized by dormant， high incidence， high malignant degree， difficult to make early diagnosis， poor prognosis and short survival period. However， its etiology and pathogenesis are still unclear. It is currently considered to be the result of a combination of genetic and environmental factors， and the current gold standard for the diagnosis of gastric cancer is still repeated multiple gastroscopy combined with pathological biopsy. Therefore， early diagnosis of gastric cancer is essential for prognosis of patients. New studies have found that serum pepsinogen detection of early gastric cancer has a diagnostic role. This article reviews the research progress on the diagnostic value of early gastric cancer based on the detection of serum pepsinogen combined with other methods.

[Key words] Early gastric cancer; Serum pepsinogen; Tumor marker; Endoscopic techniques; Helicobacter Pylori antibody

胃癌的發(fā)生與多種因素相關(guān)，如遺傳、飲食、環(huán)境及幽門螺桿菌感染等，但大多數(shù)早期胃癌患者并不重視，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀就診時(shí)已進(jìn)展至晚期，已經(jīng)錯(cuò)過最佳內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)切除的機(jī)會[1-3]。因此，早期診斷對于降低胃癌的病死率顯得尤為重要。近年來血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）在早期胃癌中的診斷價(jià)值引起了廣泛的關(guān)注，同時(shí)認(rèn)為PG將逐漸成為篩查早期胃癌的重要血清學(xué)指標(biāo)。本文旨在探討在檢測血清PG的基礎(chǔ)上聯(lián)合胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)記物、內(nèi)鏡技術(shù)、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）抗體在早期胃癌中具有更高的診斷價(jià)值。

1血清PG檢測在早期胃癌中的診斷價(jià)值

早期診斷是胃癌臨床診治的關(guān)鍵。考慮到大多數(shù)早期胃癌患者臨床癥狀不明顯且不接受胃鏡及病理活檢，所以被稱作具有血清學(xué)活組織檢查的PG逐漸應(yīng)用于早期胃癌的診斷中，檢測血清PG具有創(chuàng)傷小、患者易接受、操作簡單、可動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，且PG檢測篩查早期胃癌的特異度為84.9%，敏感度為74.1%[4-5]。PG主要在胃內(nèi)合成，包括PGⅠ及PGⅡ兩個(gè)亞群，PG主要來源于胃底腺的頸黏液細(xì)胞和主細(xì)胞，其中PGⅠ由胃底、胃體主細(xì)胞和黏液細(xì)胞分泌，PGⅡ還可以由賁門腺、幽門腺、近端十二指腸腺、前列腺及胰腺等分泌，其分泌量的變化能反映胃黏膜不同腺體和細(xì)胞數(shù)量及其分泌功能的變化[6-11]。當(dāng)胃黏膜發(fā)生萎縮時(shí)，胃底腺體數(shù)目減少或由幽門腺所取代，使PGⅠ分泌減少，其血清含量下降;而由于分泌PGⅡ的細(xì)胞分布廣泛，在血清中的水平變化不明顯或輕度升高，導(dǎo)致PG Ⅰ/PG Ⅱ下降[12-13]。由此可知PG的變化是胃癌前兆的亞臨床指標(biāo)，其血清PGR越低，胃癌的發(fā)病率越高，聯(lián)合測定血清PGⅠ和PGⅡ的水平及其比值可起到胃黏膜“血清學(xué)活組織檢查的作用”[14-17]。黃永珍[18]研究發(fā)現(xiàn)使用血清PG檢測可以在早期發(fā)現(xiàn)胃癌病變，病變部位轉(zhuǎn)移的可能性小，預(yù)后較好，而后發(fā)現(xiàn)胃癌病變的患者則容易轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。鐘華等[19]研究認(rèn)為，在早期胃癌發(fā)病后，以胃黏膜癌變?yōu)橹?，?dǎo)致胃底主細(xì)胞、頸黏液細(xì)胞喪失分泌PGⅠ的能力，同時(shí)癌細(xì)胞更新胃黏膜的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致PGⅠ的分泌量持續(xù)減低，而PGⅡ的分泌量不受影響或由成熟腺細(xì)胞代償分泌使得輕度增高。因此，PG是胃癌相關(guān)血清特異性指標(biāo)，檢測PGⅠ、PGⅡ比值對于早期胃癌診斷具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

2血清PG聯(lián)合胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)記物在早期胃癌中的診斷價(jià)值

對于早期有上腹部不適、腹脹、泛酸、早飽等相關(guān)臨床癥狀的患者應(yīng)常規(guī)檢測血清PG，并且可聯(lián)合胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)一步證明是否有早期胃癌的跡象。胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物目前包括CA724、CA199、CEA、CA125、CA242等，其中CA724對于胃癌的敏感性及特異性均高，是診斷胃癌非常重要的腫瘤標(biāo)志物之一，Li等[20]研究表明，應(yīng)用CA724診斷腫瘤的靈敏度可達(dá)61%，特異性甚至超過96%，相比其他腫瘤標(biāo)記物具有更大的優(yōu)勢，被認(rèn)為是目前診斷胃癌最為敏感的腫瘤標(biāo)記物之一。CA199也稱胃腸癌相關(guān)抗原，在消化道惡性腫瘤患者中含量明顯升高。研究表明CA199對胃癌的診斷敏感性為41.2%，特異性為89.1%。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）在胃癌的診斷中也有重要的臨床意義[21]。也有研究說明CEA在胃癌患者的血清中呈現(xiàn)顯著上升的趨勢，其CEA診斷胃癌的陽性率為37.7%[22-23]。CA125也可以輔助應(yīng)用于胃癌的診斷，其對胃癌的診斷敏感性為48.2%，特異性為73.5%。CA242主要用于胃癌、結(jié)腸癌等的診斷，其對胃癌診斷的敏感性及特異性均比其余胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物低，有數(shù)據(jù)顯示CA242在胃癌診斷中的陽性率最高達(dá)37.9%[24]。

綜上所述，單純測定某一個(gè)胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物對于胃癌的診斷價(jià)值并不高，所以當(dāng)懷疑早期胃癌時(shí)，應(yīng)常規(guī)檢測患者血清PG含量的同時(shí)聯(lián)合多種胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)記物共同診斷。相關(guān)研究表明，單項(xiàng)檢測中PGⅠ/PGⅡ的敏感性（74.2%）和特異性（88.9%）最高，而PG聯(lián)合血清CA199、CEA、CA125檢測時(shí)的敏感性和特異性分別為94.3%和92.3%。王勝等[25]在研究中得出結(jié)果，胃癌患者血清PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ和CA199、CEA、CA242聯(lián)合檢測的靈敏度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單一腫瘤標(biāo)志物項(xiàng)目檢測的靈敏度，血清PGⅠ及PGⅠ/PGⅡ和CA199、CEA、CA242的聯(lián)合檢測有助于胃癌的早期診斷。

3血清PG聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)在早期胃癌中的診斷價(jià)值

對于檢測結(jié)果提示PGⅠ逐漸下降，同時(shí)PGR水平也逐漸降低的患者，可聯(lián)合相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)的檢查，從而明顯提高早期胃癌的診斷。如PG與染色內(nèi)鏡或色素內(nèi)鏡的聯(lián)合診斷。有相關(guān)研究認(rèn)為，通過內(nèi)鏡對胃鏡的顏色以及血管密度、結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，并且表現(xiàn)為明顯的毛細(xì)血管消失，并出現(xiàn)大量細(xì)小并且非常不規(guī)則的新生血管，模糊不清的胃小凹細(xì)小化，變平，甚至完全消失。其放大染色胃鏡是將智能染色技術(shù)與胃鏡技術(shù)相結(jié)合，通過對胃黏膜微小病灶進(jìn)行放大并通過染色技術(shù)將病變顯像以便更好的應(yīng)用于早期胃癌的診斷[26-27]。如相關(guān)研究表明，血清PG和染色內(nèi)鏡聯(lián)合檢測更有利于提高早期胃癌診斷率，PG聯(lián)合染色內(nèi)鏡的敏感度明顯高于其兩者單獨(dú)檢測[28-29]。此外，姚國和等[30]研究證實(shí)PGⅠ、PGⅡ及PGR在不同胃疾病中的表達(dá)水平不同，可作為診斷和鑒別診斷胃部疾病的敏感指標(biāo)，結(jié)合放大染色內(nèi)鏡在早期胃癌中的診斷具有較高的靈敏度、特異度及符合率，可作為診斷早期胃癌的重要檢查方法。而色素內(nèi)鏡是通過注射、噴灑等方法將色素導(dǎo)入疑似病變部位，使病變與正常胃黏膜對比更加突出，有效辨別準(zhǔn)確的病變部位，提高內(nèi)鏡檢查的正確診斷率。研究顯示，PG與色素內(nèi)鏡聯(lián)合檢測的靈敏度明顯高于單獨(dú)檢測，說明PG與色素內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用能夠有效提高胃癌早期診斷的靈敏度，避免誤診、漏診的發(fā)生，其在早期胃癌臨床診斷中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。綜上所述，PG及相關(guān)內(nèi)鏡技術(shù)在早期胃癌中的單純診斷價(jià)值均不如兩者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價(jià)值高。

4血清PG聯(lián)合Hp抗體檢測在早期胃癌中的診斷價(jià)值

Hp是一種螺旋形、微厭氧、對生長條件要求十分苛刻的細(xì)菌，自1983年首次從慢性活動性胃炎患者的胃黏膜活檢組織中分離成功，是目前所知能夠在人胃中生存的唯一微生物種類。且相關(guān)研究已證明Hp的感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，1994年時(shí)，Hp被WHO的國際癌癥研究機(jī)構(gòu)列為人類胃癌第Ⅰ類致癌原。目前認(rèn)為Hp感染是胃癌發(fā)生的必要條件，但不是唯一條件，因此在早期胃癌的診斷過程中，Hp的檢測成為必要的一種檢測方法，其主要檢測血清Hp抗體及尿素呼氣實(shí)驗(yàn)。眾多國內(nèi)外研究表明，Hp的感染率與胃癌的發(fā)病率成正相關(guān)[31-32]，其Hp的詳細(xì)致癌機(jī)制目前仍未明確。Hp的感染不僅可作為胃癌的一明確患病因素，也可影響血清PG的水平，所以通過聯(lián)合檢測PG和Hp抗體可提高對早期胃癌的預(yù)測水平，如相關(guān)研究佐證Hp感染可影響PG水平，且認(rèn)為PG聯(lián)合Hp抗體檢測可更好地診斷早期胃癌[33-34]。

5小結(jié)

我國是胃癌的高發(fā)病率國家，約90%的患者在就診時(shí)即診斷為進(jìn)展期胃癌。進(jìn)展期胃癌即使接受了外科手術(shù)，其5年生存率仍低于30%，而早期胃癌治療后5年生存率可超過90%，甚至達(dá)到治愈效果，但我國早期胃癌的診治率低于10%[35]。所以，應(yīng)用簡便易行的方法對于診斷早期胃癌很有必要，本文主要闡述在檢測PG基礎(chǔ)上聯(lián)合其他方式對早期胃癌具有更高的診斷價(jià)值。

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（收稿日期：2018-06-13? 本文編輯：孟慶卿）