聶芳娜 薛華華

[摘要]目的 評價(jià)特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑實(shí)施的效果，對變異因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。方法 回顧性分析我院2014年10月～2017年10月收治的160例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的臨床資料，按照干預(yù)路徑的不同分為臨床路徑組（83例）和對照組（77例）。對照組采用常規(guī)護(hù)理管理方法進(jìn)行干預(yù)，臨床路徑組采用臨床路徑護(hù)理管理方法進(jìn)行干預(yù)。比較兩組的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、滿意度，并分析臨床路徑的相關(guān)變異因素。結(jié)果 臨床路徑組的住院天數(shù)短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑主要變異因素為患方因素，占總變異數(shù)的71.05%（27/38），醫(yī)護(hù)人員相關(guān)變異占總變異數(shù)的5.26%（2/38），醫(yī)院系統(tǒng)相關(guān)變異占總變異數(shù)的23.68%（9/38）。結(jié)論 特發(fā)性血小板減少性紫癜采用臨床路徑護(hù)理管理方法能縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。在臨床路徑的實(shí)施過程中，必須對可控性變異加強(qiáng)管理，促進(jìn)臨床路徑的順利實(shí)施，提高醫(yī)療質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]特發(fā)性血小板減少性紫癜;臨床路徑;質(zhì)量評價(jià);變異分析

[中圖分類號] R554+6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（c）-0098-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the clinical pathway for idiopathic thrombocytopenic purpura， and to analyze the variant factors. Methods The clinical data of 160 patients with idiopathic thrombocytopenic purpura admitted to our hospital from October 2014 to October 2017 were retrospectively analyzed， they were divided into clinical pathway group （83 cases） and control group （77 cases） according to different intervention paths. The control group was intervened by routine nursing management method， while the clinical pathway group was intervened by clinical pathway nursing management method. The hospitalization days， hospitalized expenses and satisfaction of the two groups were compared， and the related variation factors of clinical pathway were analyzed. Results The hospitalization days in clinical pathway group were shorter than those in control group， the hospitalized expenses were lower than those in control group， and the satisfaction degree was higher than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The main variation factors of clinical pathway of idiopathic thrombocytopenic purpura were patient factors， accounting for 71.05% （27/38） of the total variance， 5.26% （2/38） of the total variance of medical staff， and 23.68% （9/38） of the total variance of hospital system. Conclusion Idiopathic thrombocytopenic purpura using clinical pathway nursing management can shorten hospital stay and reduce hospitalized costs. In the implementation of clinical pathway， strengthen the management of controllable changes must be strengthened， to promote the smooth implementation of clinical pathway， and improve the quality of medical treatment.

[Key words] Idiopathic thrombocytopenic purpura; Clinical pathway; Quality evaluation; Variation analysis

臨床路徑是現(xiàn)代化醫(yī)院的一種先進(jìn)管理模式，其核心是將某種疾病所涉及的檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，作為控制醫(yī)療成本和改善醫(yī)療質(zhì)量的重要手段，已經(jīng)被許多醫(yī)院廣泛采用[1]。在臨床路徑實(shí)施過程中，受諸多因素的影響，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員診療或患者的結(jié)果與臨床路徑規(guī)定的預(yù)期結(jié)果不符，產(chǎn)生變異。變異因素分析是臨床路徑實(shí)施中的關(guān)鍵步驟，影響著臨床路徑的實(shí)施效果[2-3]。特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是血液系統(tǒng)疾病中最常見的出血性疾病，是以皮膚黏膜或內(nèi)臟出血、血小板生存時(shí)間縮短、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙、出現(xiàn)抗血小板抗體等為特征的疾病，ITP的發(fā)病率為（5～10）/10萬，近年來ITP患者發(fā)病率呈上升趨勢，若未及時(shí)對患者進(jìn)行治療，易引起腦出血等十分嚴(yán)重的后果[4]。目前關(guān)于基層醫(yī)院實(shí)施ITP 臨床路徑的研究報(bào)道較少，本研究旨在探討特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑實(shí)施的效果，對變異因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2014年10月～2017年10月收治的160例ITP患者的臨床資料，按照干預(yù)路徑的不同分為臨床路徑組（83例）和對照組（77例）。臨床路徑組中，男33例，女50例;平均年齡（58.0±11.0）歲。對照組中，男30例，女47例;平均年齡（59.0±13.0）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，第一診斷符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②血液檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血小板數(shù)<20×109/L，或伴有出血表現(xiàn)或出血危險(xiǎn)（如高血壓，消化性潰瘍等）者;③同時(shí)有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施者，可以進(jìn)入路徑。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療后，血小板仍持續(xù)<20×109/L超過2周者。

1.3方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理管理方法進(jìn)行干預(yù)。

臨床路徑組采用臨床路徑管理方法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。科室成立臨床路徑管理小組，指定醫(yī)師及護(hù)士長負(fù)責(zé)，按照醫(yī)師和患者表單嚴(yán)格執(zhí)行，負(fù)責(zé)在臨床路徑表單標(biāo)記住院第1、2天，住院第3～13天，出院日目標(biāo)完成情況，包括檢查和化驗(yàn)、治療、護(hù)理項(xiàng)目、飲食、健康教育、出院計(jì)劃等，出院時(shí)對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。對于偏離路徑的情況在病情變異記錄單上詳細(xì)記錄并說明原因。每月總結(jié)路徑進(jìn)展情況，包括住院費(fèi)用，西藥費(fèi)，中藥費(fèi)，住院天數(shù)等，依據(jù)臨床路徑變異分類[6-7]，每月探討變異原因，尤其是負(fù)性變異情況，商討改進(jìn)措施。臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14 d。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、滿意度，并分析臨床路徑的相關(guān)變異因素，統(tǒng)計(jì)變異原因及患者例數(shù)。采用國際實(shí)施臨床路徑的常用指標(biāo)。

按照變異來源的不同，變異分為3類，與醫(yī)院有關(guān)的變異、與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)的變異和與患方及疾病本身有關(guān)的變異。按照變異管理的難易程度，分為可控變異和不可控變異。按照變異發(fā)生的性質(zhì)，分為正性變異和負(fù)性變異。正性變異雖不符合路徑計(jì)劃，但可以縮短住院天數(shù)或減少住院費(fèi)用。負(fù)性變異是指不符合路徑計(jì)劃，可以導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長或費(fèi)用增加。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用和滿意度的比較

臨床路徑組的住院天數(shù)短于對照組，住院費(fèi)用低于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 38例臨床路徑變異患者的構(gòu)成分析

對38例發(fā)生臨床路徑變異的患者進(jìn)行分析顯示，與醫(yī)院有關(guān)的變異9例（23.68%），其中可控變異6例（15.79%），不可控變異3例（7.89%）;與醫(yī)護(hù)人員因素的相關(guān)變異2例（5.26%），均為可控變異;與患方及疾病本身有關(guān)的變異27例（71.05%），其中可控變異18例（47.37%），不可控變異9例（23.68%）（表2）。

2.3 38例臨床路徑變異患者的變異性質(zhì)分類

38例發(fā)生臨床路徑變異的患者進(jìn)行分析顯示，正性變異6例（可控變異0例，不可控變異6例），占總變異的15.79%，負(fù)性變異32例（可控變異26例，不可控變異6例），占總變異的84.21%。

3討論

我國人口眾多，人均收入水平低，衛(wèi)生資源貧乏，醫(yī)療費(fèi)用快速增長是我國面臨的重大問題，近年來，“看病難，看病貴”也逐漸成為我國社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，因此控制醫(yī)療費(fèi)用和成本已成為當(dāng)今醫(yī)改的重要課題。臨床路徑作為一種新的管理模式，具有“規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提升患者滿意度”等作用，目前已被國內(nèi)廣泛應(yīng)用。變異研究反映了醫(yī)療過程中醫(yī)院系統(tǒng)、醫(yī)務(wù)人員或臨床路徑本身、患者需要改進(jìn)和完善的部分，對臨床路徑變異的管理過程實(shí)質(zhì)上是查找和發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷、優(yōu)化臨床路徑、醫(yī)療質(zhì)量提高的過程[8]。

平均住院日和平均住院費(fèi)用是臨床路徑質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)[9]。實(shí)施臨床路徑患者多數(shù)平均住院日縮短，平均住院費(fèi)用降低，在呼吸科、骨科臨床路徑實(shí)施中，均有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，F(xiàn)uruhata等[10]和Tak-Wing等[11]分別報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑可減少哮喘患者的住院次數(shù)和保健費(fèi)用，老年髖部骨折實(shí)施臨床路徑后，縮短了住院時(shí)間，住院死亡率下降。本科實(shí)施ITP臨床路徑，患者平均住院日縮短1.93 d，平均住院費(fèi)用減少536.21元，滿意度提高7.5%，重要原因在于患者能夠充分認(rèn)識到臨床路徑的優(yōu)勢，檢查得當(dāng)，用藥規(guī)范?；颊咂骄≡喝湛s短，提高了病床周轉(zhuǎn)率，促進(jìn)醫(yī)療資源合理應(yīng)用，平均住院日減少也有利于住院費(fèi)用降低，從而提高患者的滿意度。

實(shí)施臨床路徑涉及面廣，涉及人員多，由于疾病的不確定性等諸多因素，臨床路徑變異在所難免?？煽刈儺愔钙浒l(fā)生不合理，可以采取相應(yīng)的措施加以制止和杜絕，屬于應(yīng)該加強(qiáng)管理的變異。不可控變異指其發(fā)生具有一定的合理性，但無法預(yù)料，無法制止。正性變異雖然不符合路徑計(jì)劃，但其發(fā)生具有一定合理性，可以縮短住院天數(shù)或減少住院費(fèi)用，此種變異是允許發(fā)生的。負(fù)性變異是指不符合路徑計(jì)劃，可導(dǎo)致患者治療時(shí)間延長或費(fèi)用增加。近年來，變異分析的研究在我國實(shí)施臨床路徑的病種中報(bào)道較多，如毛細(xì)支氣管炎、2型糖尿病、結(jié)核性胸膜炎、急性心肌梗死等[12-15]。本研究對83例ITP患者在臨床路徑實(shí)施過程中發(fā)生的變異分析顯示，對38例發(fā)生臨床路徑變異的患者進(jìn)行分析顯示，與醫(yī)院有關(guān)的變異9例（23.68%），其中可控變異6例（15.79%），不可控變異3例（7.89%）;與醫(yī)護(hù)人員因素的相關(guān)變異2例（5.26%），均為可控變異;與患方及疾病本身有關(guān)的變異27例（71.05%），其中可控變異18例（47.37%），不可控變異9例（23.68%）。這些變異主要來源于患者方面，患者中關(guān)于檢查安排不當(dāng)及治療相關(guān)變異較多，由于對激素藥副作用有所顧慮、丙種球蛋白自費(fèi)費(fèi)用高放棄應(yīng)用等，產(chǎn)生變異。少部分變異來源于醫(yī)院方面及醫(yī)護(hù)人員方面，醫(yī)院負(fù)性變異與醫(yī)保政策及二級醫(yī)院血緣分配緊張有關(guān)，亦與檢驗(yàn)科人員緊缺，周末不能安排骨髓象檢查等一些重要的相關(guān)檢查有關(guān)。

在臨床路徑執(zhí)行過程中，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異，對于可控性變異適度干預(yù)。對于患者變異產(chǎn)生，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者了解自己的治療目標(biāo)，加強(qiáng)醫(yī)患，護(hù)患之間的配合，提高患者的治療依從性，使患者積極參與到臨床路徑中，配合醫(yī)生按照路徑進(jìn)行醫(yī)療診治工作，醫(yī)療費(fèi)用也影響臨床路徑的實(shí)施，患者不能承受高昂的丙球費(fèi)用，更換路徑內(nèi)用藥，選用促血小板生成素，從而延長住院時(shí)間，這需要醫(yī)療保障制度的不斷完善。對于合并癥，患者應(yīng)用激素，抵抗力差，建議住院期間加強(qiáng)營養(yǎng)，注意防止感染。對于醫(yī)務(wù)人員變異，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識到臨床路徑的重要性，在患者入院時(shí)，應(yīng)對病史充分了解，執(zhí)行過程中不能隨意更改流程，用藥品種和時(shí)間，與患者及家屬詳細(xì)溝通，告知診療計(jì)劃和恢復(fù)過程，保證患者的知情權(quán)，取得患者信任。對于醫(yī)院相關(guān)變異，本科室每月匯報(bào)臨床路徑進(jìn)行情況，對入組率，完成率，變異率，總費(fèi)用等及時(shí)分析，減少變異，醫(yī)院還應(yīng)健全各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格規(guī)范科室職責(zé)，協(xié)調(diào)部門之間，特別是臨床科室與相關(guān)醫(yī)技科室如檢驗(yàn)科﹑輸血科﹑超聲科﹑放射科交流聯(lián)絡(luò)，安排醫(yī)護(hù)人員適度加班，減少檢查排隊(duì)，血源緊張引起的負(fù)性變異，確保臨床路徑順利開展。

綜上所述，ITP臨床路徑持續(xù)改進(jìn)是對負(fù)性變異中可控變異進(jìn)行控制，減少變異，優(yōu)化臨床路徑。ITP臨床路徑工作開展，能科學(xué)、有效、合理地控制醫(yī)療成本，提高效率，值得臨床推薦。

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（收稿日期：2019-05-14? 本文編輯：劉克明）