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        非高危急性肺血栓栓塞癥合并低氧血癥的臨床特征

        2019-09-24 03:30:00余倩黃支隆張金蘭劉維佳
        貴州醫(yī)藥 2019年8期
        關(guān)鍵詞:危組低氧血癥

        余倩 黃支隆 張金蘭 劉維佳

        (貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,貴州 貴陽 550002)

        肺栓塞(PE)是各種栓子堵塞肺動(dòng)脈的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的栓塞類型,是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征[1]。盡管目前PE的診斷水平不斷在提高,但仍有許多被誤診或漏診。因PE的臨床表現(xiàn)不典型,特別是合并多種疾病時(shí),常見的PE的臨床表現(xiàn)易被其他癥狀所掩蓋,對于高危的APE患者早期合并血流動(dòng)力學(xué)障礙,易引起重視,而非高危組的APE患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性,未及時(shí)引起臨床醫(yī)師的重視,給早期診斷及治療帶來很大困難。臨床上,PE合并低氧血癥很常見,有學(xué)者提出低氧血癥可能與APE嚴(yán)重程度有關(guān)。故本研究以非高危APE患者為對象,觀察APE合并低氧血癥患者的臨床特征。

        1 資料與方法

        1.1一般資料 收集2010年1月至2017年2月貴州省人民醫(yī)院診治的APE患者376例,所有APE患者均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療(草案)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為APE、伴或不伴低氧血癥的非高危組患者(氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300為低氧血癥[2])。非高危組APE指血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,伴或不伴右心功能不全和/或心肌損傷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):高危組APE患者、慢性阻塞性肺疾病、急性感染疾病(局部或全身)、膿毒血癥、紫紺性心臟病、腫瘤疾病、結(jié)締組織病、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性腦卒中、血液系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核及肝腎功能不全(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶≥80 U/L或肌酐清除率<30 mL/min)等。

        1.2方法 據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共收集到非高危組APE患者129例資料,包括患者的性別、年齡、住院時(shí)間、癥狀、體征,有無PTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素或其他伴隨疾?。?個(gè)月內(nèi)手術(shù)史、下肢靜脈曲張、深靜脈血栓、高血壓、糖尿病等。據(jù)患者氧合指數(shù)分為非低氧血癥組(n=31)和低氧血癥組(n=98),并將合并低氧血癥APE患者分為輕度、中度、重度低氧血癥組(200 mmHg

        2 結(jié) 果

        2.1低氧血癥組與非低氧血癥組的一般資料比較 129例非高危組APE患者性別、年齡低氧血癥組與非低氧血癥組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);低氧血癥組住院時(shí)間長于非低氧血癥組(P均<0.05)。見表1。

        表1 低氧血癥組與非低氧血癥組患者一般資料比較

        注:與低氧血癥組比較aP<0.05。

        2.2低氧血癥組與非低氧血癥組患者的臨床特征比較 在低氧與非低氧血癥組的合并疾病中,下肢深靜脈血栓所占比例最高,低氧血癥組占52.04%,非低氧血癥組占29.03%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其他合并疾病在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在臨床癥狀中,呼吸困難在低氧與非低氧血癥中各自所占比例最高,低氧血癥組占54.08%,非低氧血癥組占54.84%(P>0.05)。在體征中,呼吸頻率增快最常見,低氧血癥組占47.96%,非低氧血癥組占29.03%。各癥狀、體征在低氧血癥與非低氧血癥組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

        表2 低氧血癥組與非低氧血癥組患者臨床特征[n(%)]

        續(xù)表

        表2

        2.3抗凝治療組與補(bǔ)救溶栓組患者臨床特征比較 呼吸困難在抗凝組與補(bǔ)救溶栓組中所占比例仍最高,抗凝組占56.34%,補(bǔ)救溶栓組占40.74%;其次為胸痛,抗凝組占30.99%,補(bǔ)救溶栓組占37.04%。在臨床體征中,呼吸頻率增快最常見,抗凝組占49.30%,補(bǔ)救溶栓組占48.15%。合并基礎(chǔ)疾病中,下肢深靜脈血栓最常見,抗凝組40例(56.34%),補(bǔ)救溶栓組11例(40.74%)。兩組間各癥狀、體征、基礎(chǔ)疾病比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

        表3 抗凝組與補(bǔ)救溶栓組患者臨床特征[n(%)]

        3 討 論

        目前有資料顯示,每年大概每10萬人就有75~269人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥[5],而APE發(fā)生原因是多方面的,如血栓形成、心臟病、腫瘤和分娩等均可引起肺栓塞的發(fā)生[6]。其起病急,癥狀不典型,由于栓子大小以及栓塞的部位不盡相同,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變[7],特別是合并不同的基礎(chǔ)疾病時(shí),患者癥狀易被忽視,治療不及時(shí)可并發(fā)多臟器功能障礙,甚至發(fā)生猝死[8]。既往文獻(xiàn)[9]報(bào)道,在APE患者臨床癥狀中,呼吸困難最常見,常于發(fā)生栓塞后即可出現(xiàn),其嚴(yán)重程度多與栓塞面積相關(guān),發(fā)生率約為80%~90%,在臨床體征中呼吸頻率增快最常見,發(fā)生率約為70%。本資料數(shù)據(jù)顯示,129例APE患者中,出現(xiàn)呼吸困難及呼吸頻率增快比例分別為54.26%、43.41%,且75.97%合并低氧血癥,APE合并低氧血癥臨床常見的表現(xiàn)為呼吸困難和呼吸頻率增加,APE患者常見表現(xiàn)也是呼吸困難和低氧血癥,因APE患者出現(xiàn)呼吸困難及呼吸頻率增快時(shí)又易被其他原發(fā)疾病掩蓋[10],故在臨床上,APE的臨床癥狀、體征缺乏特異性,其臨床表現(xiàn)又可同時(shí)見于其他多種疾病[11]。因此,當(dāng)APE患者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸頻率增加時(shí),需密切監(jiān)測血?dú)夥治觯韬喜⒌脱跹Y,以便早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理低氧情況。且住院時(shí)間長短的比較顯示,合并低氧血癥者住院時(shí)間更長,提示合并低氧血癥的非高危APE患者病情較不合并低氧血癥者重,可能預(yù)后越差。

        本研究對非高危組APE合并疾病的分析顯示,不管是按氧合情況或是按治療方法的不同進(jìn)行分組,主要合并疾病均為下肢深靜脈血栓,且在低氧血癥組與非低氧血癥組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明非高危APE合并下肢深靜脈血栓者更容易發(fā)生低氧血癥。該結(jié)果符合PE與下肢深靜脈血栓是同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式這一理論[12]。有研究[13]報(bào)道,APE合并基礎(chǔ)疾病中,約80%的患者合并VTE,而約40%VTE患者可發(fā)生有癥狀的APE。本研究中僅46.51% APE患者合并VTE,比值偏小,可能與研究中未包含高危組患者和僅常規(guī)進(jìn)行下肢血管彩超檢查,未做上腔靜脈和其他下腔靜脈血栓篩查有關(guān)。雖肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型,易發(fā)生漏診及誤診,但我國對VTE的診斷例數(shù)呈迅速增長趨勢,絕大多數(shù)醫(yī)院對于VTE的診斷較20年前增長了10~30倍[14]。提示臨床醫(yī)師對肺栓塞的認(rèn)識(shí)及診斷得到了很大程度的提升,但仍需充分認(rèn)識(shí)肺栓塞的不典型臨床表現(xiàn),特別是進(jìn)一步提高對合并低氧血癥的非高危APE的認(rèn)識(shí),對早發(fā)現(xiàn)、早診斷肺APE起到很大作用,從而降低其臨床死亡率。

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