余倩 黃支隆 張金蘭 劉維佳

(貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

肺栓塞(PE)是各種栓子堵塞肺動(dòng)脈的一組疾病或臨床綜合征的總稱。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見(jiàn)的栓塞類(lèi)型，是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征[1]。盡管目前PE的診斷水平不斷在提高，但仍有許多被誤診或漏診。因PE的臨床表現(xiàn)不典型，特別是合并多種疾病時(shí)，常見(jiàn)的PE的臨床表現(xiàn)易被其他癥狀所掩蓋，對(duì)于高危的APE患者早期合并血流動(dòng)力學(xué)障礙，易引起重視，而非高危組的APE患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，未及時(shí)引起臨床醫(yī)師的重視，給早期診斷及治療帶來(lái)很大困難。臨床上，PE合并低氧血癥很常見(jiàn)，有學(xué)者提出低氧血癥可能與APE嚴(yán)重程度有關(guān)。故本研究以非高危APE患者為對(duì)象，觀察APE合并低氧血癥患者的臨床特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2017年2月貴州省人民醫(yī)院診治的APE患者376例，所有APE患者均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療(草案)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為APE、伴或不伴低氧血癥的非高危組患者(氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤300為低氧血癥[2])。非高危組APE指血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，伴或不伴右心功能不全和/或心肌損傷[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：高危組APE患者、慢性阻塞性肺疾病、急性感染疾病(局部或全身)、膿毒血癥、紫紺性心臟病、腫瘤疾病、結(jié)締組織病、急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性腦卒中、血液系統(tǒng)疾病、肺結(jié)核及肝腎功能不全(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶≥80 U/L或肌酐清除率<30 mL/min)等。

1.2方法 據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集到非高危組APE患者129例資料，包括患者的性別、年齡、住院時(shí)間、癥狀、體征，有無(wú)PTE的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素或其他伴隨疾?。?個(gè)月內(nèi)手術(shù)史、下肢靜脈曲張、深靜脈血栓、高血壓、糖尿病等。據(jù)患者氧合指數(shù)分為非低氧血癥組(n=31)和低氧血癥組(n=98)，并將合并低氧血癥APE患者分為輕度、中度、重度低氧血癥組(200 mmHg

2 結(jié) 果

2.1低氧血癥組與非低氧血癥組的一般資料比較 129例非高危組APE患者性別、年齡低氧血癥組與非低氧血癥組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；低氧血癥組住院時(shí)間長(zhǎng)于非低氧血癥組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 低氧血癥組與非低氧血癥組患者一般資料比較

注：與低氧血癥組比較aP<0.05。

2.2低氧血癥組與非低氧血癥組患者的臨床特征比較 在低氧與非低氧血癥組的合并疾病中，下肢深靜脈血栓所占比例最高，低氧血癥組占52.04%，非低氧血癥組占29.03%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他合并疾病在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在臨床癥狀中，呼吸困難在低氧與非低氧血癥中各自所占比例最高，低氧血癥組占54.08%，非低氧血癥組占54.84%(P>0.05)。在體征中，呼吸頻率增快最常見(jiàn)，低氧血癥組占47.96%，非低氧血癥組占29.03%。各癥狀、體征在低氧血癥與非低氧血癥組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 低氧血癥組與非低氧血癥組患者臨床特征[n(%)]

續(xù)表

表2

2.3抗凝治療組與補(bǔ)救溶栓組患者臨床特征比較 呼吸困難在抗凝組與補(bǔ)救溶栓組中所占比例仍最高，抗凝組占56.34%，補(bǔ)救溶栓組占40.74%；其次為胸痛，抗凝組占30.99%，補(bǔ)救溶栓組占37.04%。在臨床體征中，呼吸頻率增快最常見(jiàn)，抗凝組占49.30%，補(bǔ)救溶栓組占48.15%。合并基礎(chǔ)疾病中，下肢深靜脈血栓最常見(jiàn)，抗凝組40例(56.34%)，補(bǔ)救溶栓組11例(40.74%)。兩組間各癥狀、體征、基礎(chǔ)疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 抗凝組與補(bǔ)救溶栓組患者臨床特征[n(%)]

3 討 論

目前有資料顯示，每年大概每10萬(wàn)人就有75～269人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥[5]，而APE發(fā)生原因是多方面的，如血栓形成、心臟病、腫瘤和分娩等均可引起肺栓塞的發(fā)生[6]。其起病急，癥狀不典型，由于栓子大小以及栓塞的部位不盡相同，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變[7]，特別是合并不同的基礎(chǔ)疾病時(shí)，患者癥狀易被忽視，治療不及時(shí)可并發(fā)多臟器功能障礙，甚至發(fā)生猝死[8]。既往文獻(xiàn)[9]報(bào)道，在APE患者臨床癥狀中，呼吸困難最常見(jiàn)，常于發(fā)生栓塞后即可出現(xiàn)，其嚴(yán)重程度多與栓塞面積相關(guān)，發(fā)生率約為80%～90%，在臨床體征中呼吸頻率增快最常見(jiàn)，發(fā)生率約為70%。本資料數(shù)據(jù)顯示，129例APE患者中，出現(xiàn)呼吸困難及呼吸頻率增快比例分別為54.26%、43.41%，且75.97%合并低氧血癥，APE合并低氧血癥臨床常見(jiàn)的表現(xiàn)為呼吸困難和呼吸頻率增加，APE患者常見(jiàn)表現(xiàn)也是呼吸困難和低氧血癥，因APE患者出現(xiàn)呼吸困難及呼吸頻率增快時(shí)又易被其他原發(fā)疾病掩蓋[10]，故在臨床上，APE的臨床癥狀、體征缺乏特異性，其臨床表現(xiàn)又可同時(shí)見(jiàn)于其他多種疾病[11]。因此，當(dāng)APE患者出現(xiàn)呼吸困難或呼吸頻率增加時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，警惕合并低氧血癥，以便早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理低氧情況。且住院時(shí)間長(zhǎng)短的比較顯示，合并低氧血癥者住院時(shí)間更長(zhǎng)，提示合并低氧血癥的非高危APE患者病情較不合并低氧血癥者重，可能預(yù)后越差。

本研究對(duì)非高危組APE合并疾病的分析顯示，不管是按氧合情況或是按治療方法的不同進(jìn)行分組，主要合并疾病均為下肢深靜脈血栓，且在低氧血癥組與非低氧血癥組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明非高危APE合并下肢深靜脈血栓者更容易發(fā)生低氧血癥。該結(jié)果符合PE與下肢深靜脈血栓是同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式這一理論[12]。有研究[13]報(bào)道，APE合并基礎(chǔ)疾病中，約80%的患者合并VTE，而約40%VTE患者可發(fā)生有癥狀的APE。本研究中僅46.51% APE患者合并VTE，比值偏小，可能與研究中未包含高危組患者和僅常規(guī)進(jìn)行下肢血管彩超檢查，未做上腔靜脈和其他下腔靜脈血栓篩查有關(guān)。雖肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型，易發(fā)生漏診及誤診，但我國(guó)對(duì)VTE的診斷例數(shù)呈迅速增長(zhǎng)趨勢(shì)，絕大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于VTE的診斷較20年前增長(zhǎng)了10～30倍[14]。提示臨床醫(yī)師對(duì)肺栓塞的認(rèn)識(shí)及診斷得到了很大程度的提升，但仍需充分認(rèn)識(shí)肺栓塞的不典型臨床表現(xiàn)，特別是進(jìn)一步提高對(duì)合并低氧血癥的非高危APE的認(rèn)識(shí)，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早診斷肺APE起到很大作用，從而降低其臨床死亡率。