李加龍 喬育

(寶雞市第三人民醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見(jiàn)的腦卒中類型，存活者往往遺留神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著手術(shù)器械的發(fā)展和手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，臨床越來(lái)越傾向采用手術(shù)方式治療。手術(shù)清除血腫可迅速緩解顱高壓，對(duì)降低致死率和致殘率具有積極作用。目前手術(shù)時(shí)間的選擇仍有爭(zhēng)議。本文通過(guò)對(duì)我院收治的行腦內(nèi)血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者進(jìn)行分析，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)的療效及其對(duì)遲發(fā)性腦水腫的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年7月至2018年7月我院共為68例高血壓腦出血患者實(shí)施手術(shù)治療。患者均經(jīng)頭顱CT、MRI確診，并除外手術(shù)禁忌。按照自起病至實(shí)施手術(shù)的時(shí)間間隔分為觀察組(≤6 h)和對(duì)照組(>6 h)兩組。觀察組35例，男26例，女9例；年齡(67.33±6.23)歲；出血量(40.28±7.31) mL；基底節(jié)出血31例，其它部位出血4例；平均收縮壓(175.02±27.68) mmHg，平均舒張壓(110.34±14.95) mmHg；高血壓病史(9.97±3.41)年；合并糖尿病9例，冠心病10例；平均住院時(shí)間(21.70±3.76) d。對(duì)照組33例，男21例，女12例；年齡(66.71±5.81)歲；出血量(43.09±5.81) mL；基底節(jié)出血30例，其它部位出血3例；平均收縮壓(171.56±24.80) mmHg，平均舒張壓(108.86±18.33) mmHg；高血壓病史(11.08±3.64)年；合并糖尿病8例，冠心病10例；平均住院時(shí)間(25.11±4.21) d。兩組間上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2治療方法 患者入院后均行開顱血腫清除術(shù)。經(jīng)影像學(xué)檢查明確出血部位，全身麻醉后根據(jù)血腫部位取切口，在距血腫較近的入路，腦穿刺探及血腫，回抽可見(jiàn)液態(tài)血腫，分塊吸出血腫，如遇血腫粘連較密，則清除2/3大小，如血腫破入腦室，則盡量清除腦室內(nèi)出血；有效止血后用明膠海綿填塞，放置硅膠管引流。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腦組織水腫明顯，可去骨瓣減壓治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)應(yīng)用斯堪的納維亞神經(jīng)卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)[1]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損情況，Barthel 指數(shù)評(píng)定量表(Barthel Index，BI)評(píng)價(jià)術(shù)后康復(fù)情況；比較術(shù)前及術(shù)后7 d、1個(gè)月和3個(gè)月的SSS評(píng)分和BI評(píng)分。(2)比較兩組血腫吸收時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。(3)收集可能影響術(shù)后遲發(fā)性腦水腫發(fā)生的相關(guān)資料，包括性別、年齡、病史、住院時(shí)間、收縮壓、舒張壓、基礎(chǔ)疾病等及術(shù)前GCS評(píng)分和NIHSS評(píng)分、出血部位、出血量、四肢肌力、是否破入腦室以及中線移位情況等臨床資料。遲發(fā)性腦水腫的診斷：腦出血術(shù)后病情穩(wěn)定，2周后經(jīng)影像學(xué)檢查病灶未加重，但原病灶水腫體積及總占位效應(yīng)較入院時(shí)增加。

2 結(jié) 果

2.1兩組SSS評(píng)分和BI評(píng)分比較 術(shù)后7 d時(shí)觀察組患者SSS評(píng)分和BI評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)觀察組SSS評(píng)分和BI評(píng)分較對(duì)照組升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

注：與本組術(shù)前相比，aP<0.05；與對(duì)照組相比，bP<0.05。

2.2兩組血腫吸收時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組血腫吸收時(shí)間較對(duì)照組縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后再出血、肺部感染發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后遲發(fā)性腦水腫發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血腫吸收時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3影響術(shù)后腦水腫發(fā)生的相關(guān)因素分析 術(shù)后有36例患者出現(xiàn)遲發(fā)性腦水腫，單因素分析顯示，腦水腫和非腦水腫患者的年齡、性別、舒張壓、術(shù)前NIHSS評(píng)分、出血部位等因素間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而影響腦水腫發(fā)生的相關(guān)因素為手術(shù)時(shí)機(jī)、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分、收縮壓(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響術(shù)后腦水腫發(fā)生的單因素分析

續(xù)表

表3

3 討 論

高血壓腦出血是腦出血的主要類型，占所有腦出血類型的80%以上，發(fā)病1個(gè)月內(nèi)死亡率近40%[2]。出血后血腫壓迫造成腦組織損傷，引起腦代謝和微循環(huán)障礙，持續(xù)6 h以上則導(dǎo)致不可逆性損傷；此外血腫吸收過(guò)程中產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物可進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損[3]，所以及時(shí)控制血腫發(fā)展具有重要意義。外科手術(shù)治療是清除血腫的重要手段，但臨床對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前仍存在爭(zhēng)議[4]。

本資料對(duì)比不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血患者的療效，結(jié)果顯示，超早期手術(shù)的患者血腫吸收時(shí)間縮短，術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月SSS評(píng)分和BI評(píng)分升高(P<0.05)。早期手術(shù)對(duì)改善高血壓腦出血患者神經(jīng)功能損傷，提高術(shù)后生活質(zhì)量療效更優(yōu)[5-6]。高血壓腦出血發(fā)病24h尤其是3～4h內(nèi)，38%以上的患者血腫增大超過(guò)30%[7]，發(fā)病6h后病灶周圍水腫逐漸加重。超早期手術(shù)使血腫在顱內(nèi)存在的時(shí)間縮短，解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，并能阻斷血腫液化過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物對(duì)周圍腦組織造成的繼發(fā)損傷，進(jìn)而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[8]。

肺部感染和再出血是高血壓腦出血術(shù)后的重要并發(fā)癥，往往導(dǎo)致病死率增加。本資料中，觀察組肺部感染和再出血發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明只要通過(guò)術(shù)中明確止血、避免血腫量抽吸過(guò)大[9]、過(guò)快，術(shù)后嚴(yán)格控制血壓等措施可減少再出血發(fā)生率。

遲發(fā)性腦水腫是造成出血后二次腦損傷，導(dǎo)致病情加重的主要原因，發(fā)生率隨著出血量的增加遞增[10]。腦水腫的形成與血腫的占位效應(yīng)、毒性物質(zhì)產(chǎn)生等因素有關(guān)[11-12]。殷俊等[13]經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)、舒張壓是術(shù)后腦水腫的獨(dú)立影響因素，本資料中，手術(shù)時(shí)間是腦水腫的影響因素，超早期手術(shù)能夠及時(shí)清除顱內(nèi)血腫，早期阻斷炎癥反應(yīng)過(guò)程，改善血腫占位效應(yīng)以及血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損傷。此外，高收縮壓是遲發(fā)性腦水腫的影響因素之一，動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的基礎(chǔ)病變，血壓過(guò)高是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因，也是影響遲發(fā)性腦水腫的重要因素，早期控制血壓對(duì)避免血腫擴(kuò)大、控制腦水腫發(fā)生具有重要意義[14]。

綜上所述，對(duì)無(wú)手術(shù)禁忌的高血壓腦出血患者進(jìn)行超早期手術(shù)治療，能夠縮短血腫吸收時(shí)間，減少遲發(fā)性腦水腫的發(fā)生，改善患者神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力。