郭金花，陽丹，張軍*

(武漢大學：1中南醫(yī)院老年醫(yī)學科，2健康學院護理系，武漢 430071)

衰弱是一種常見的重要老年綜合征，表現(xiàn)為機體的脆弱性增加，維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，面對各種應激時，發(fā)病和死亡的風險增加。其核心特點是生理儲備功能下降，不良臨床結(jié)局風險增加，且與老化密切相關(guān)[1]。衰弱易導致跌倒、骨折、殘疾、失能及住院，甚至死亡[2]。其往往伴隨各種功能螺旋式下降，致使老年綜合征風險提升[2-4]。國外研究報道[5]住院老年患者衰弱前期發(fā)生率為16%～94%，衰弱發(fā)生率為38%～48%。亞太地區(qū)衰弱管理指南建議為老年人提供個體化、漸進改善的運動方案[6]。國外有關(guān)衰弱的運動干預其內(nèi)容、形式依然存在爭議，而國內(nèi)關(guān)于此方面的研究更是非常有限。本研究在指南的指導下，旨在對住院老年衰弱患者提供個體化、多元性的運動干預，并探討其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年8月至2019年2月在武漢大學中南醫(yī)院老年醫(yī)學科住院的老年患者(FRAIL量表得分≥1分[7])58例。按隨機數(shù)表法將患者分為對照組和試驗組，各29例。納入研究對象基礎疾病情況為：高血壓30例，冠心病31例，糖尿病30例，慢性阻塞性肺疾病6例，慢性支氣管炎7例，慢性腎炎3例，關(guān)節(jié)炎1例，急性腦缺血發(fā)作1例，慢性胃炎3例，慢性心力衰竭3例。納入標準：(1)住院時間>3個月；(2)年齡≥65歲；(3)處于疾病的非急性期，病情穩(wěn)定；(4)患者意識清楚，自愿參與本研究。排除標準：(1)存在嚴重視力、聽力障礙或溝通困難；(2)合并精神類疾病及認知問題；(3)存在骨折史(6個月內(nèi))、偏癱、嚴重腰椎間盤突出等影響肢體功能的病變；(4)美國紐約心臟病學會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級≥Ⅲ級；(5)處于高血壓急性期或亞急性期。患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組：老年患者在住院期僅接受常規(guī)的護理照護，具體如下。日常的病情觀察，觀察藥物療效及預防不良反應的發(fā)生；做好住院老年人的心理護理，給予老年人幫助和支持；做好安全和皮膚護理，預防老年人跌倒、燙傷及壓瘡的發(fā)生；根據(jù)疾病狀態(tài)和吞咽功能做好飲食健康教育；鼓勵老年人自我照護，如獨自吃飯、穿衣等日?；顒?。試驗組：在常規(guī)護理的基礎上，實施個體化、多元的運動干預，具體如下。(1)運動方式：包括肌力訓練(坐姿提踵、坐姿抬小腿、繃足尖運動、站姿提踵、站姿抬小腿及踮腳尖運動)、有氧訓練(健步走)、平衡訓練(太極拳、直線行走、單腿直立)。(2)運動強度：用主觀疲勞程度Borg評分量表評定運動強度，其運動強度以達到11～14分為宜[8]，即以主觀感覺運動稍費力為適宜強度。在運動過程中，每兩周進行運動方案強度的調(diào)整，根據(jù)肌力大小和軀體功能，逐漸增加運動的強度。原則上運動的量以每周累計的總時間為參考指標。(3)運動時間與頻率：肌力和平衡訓練以完成規(guī)定次數(shù)為標準，一般為 20 min左右，有氧運動時間為30 min左右，避免運動過度。鑒于住院老年患者現(xiàn)患疾病和年紀較大，可進行少量多次累積的活動。有氧運動每周總時間達到120～150 min為運動達標，肌力和平衡訓練每周累積時間總共達100～120 min為宜。訓練每周進行3～5次，共干預12周。

1.3 評價指標

1.3.1 衰弱評估 根據(jù)國際老年營養(yǎng)學會提出的FRAIL量表[7，9]對患者衰弱程度進行評估。具體包括5項。(1)疲勞感：過去4周內(nèi)大部分時間感到疲乏；(2)阻力感：上一層樓梯即感困難；(3)自由活動下降：不能行走一個街區(qū)(100 m)；(4)同時存在≥5種疾病；(5)體質(zhì)量減輕：一年內(nèi)或更短時間內(nèi)體質(zhì)量下降>5%。存在上述1項為1分，不存在為0分，總計5分。其中3～5分為衰弱，1～2分為衰弱前期。

1.3.2 步速測定 采用4 m步速評定方法[10]進行步速測定，取兩次測量結(jié)果的平均值為最終結(jié)果。

1.3.3 起立行走計時試驗 老年人軀體綜合功能狀態(tài)由起立行走計時試驗(time up and go test,TUGT)評定。記錄患者從椅子站起步行3 m，轉(zhuǎn)身再返回椅子坐下所用的時間。評分標準：<10 s為可自由活動；<20 s為大部分可獨立活動；20～29 s為活動不穩(wěn)定；>30 s為存在活動障礙[11]。

1.3.4 試驗組運動依從性評價 根據(jù)運動方案的制定，研究者本人對試驗組患者進行現(xiàn)場監(jiān)督，每次運動完由陪護人員或患者本人填寫好運動日志，每周周末收集。且在干預的第1、5、9周舉辦教育講堂，分別圍繞衰弱和運動、運動過程的障礙和問題、運動帶給自己變化等主題進行小組討論和分享。平均每周運動次數(shù)≥3次判定為完全依從；平均次數(shù)為2次判定為部分依從；不足2次則判定為運動不依從[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 試驗組患者運動依從性情況

對運動日志進行整理分析后發(fā)現(xiàn)，試驗組運動的完全依從人數(shù)為25例，部分依從3例，1例不依從，其運動依從率達86.21%(25/29)。

2.2 2組患者基線資料比較

2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)，均衡性較好，具有可比性。

2.3 2組患者干預前后衰弱構(gòu)成比比較

干預前，對照組衰弱前期12例(41.4%)，衰弱17例(58.6%)；實驗組衰弱前期16例(55.2%)，衰弱13例(44.8%)。干預12周后，對照組衰弱前期8例(27.6%)，衰弱21例(72.4%)；實驗組衰弱前期20例(69.0%)，衰弱9例(31.0%)。干預前，2組患者衰弱構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.293)，干預12周后，2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)。干預前后，實驗組衰弱構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.019)，但對照組患者干預前后差異不顯著(P=0.269)。

2.4 2組患者軀體功能比較

干預前，2組患者在步速和TUGT方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預12周后，試驗組與對照組相比， 步速和TUGT均得到明顯改善(P<0.05)。且試驗組患者的步速、TUGT及對照組患者TUGT干預前后比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index.

3 討 論

根據(jù)“衰弱循環(huán)”理論[13]，肌質(zhì)量和肌力量的減少會影響機體功能，而能量失調(diào)和肌少癥是衰弱發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。衰弱的干預主要以運動鍛煉為主，同時營養(yǎng)補充、綜合老年評估也常作為干預手段[14]。目前針對衰弱的運動鍛煉方式、時間、頻率及強度差異較大。循證研究指出[15]，建議運動的頻率為3～5次，干預時間>10周。個體化多元運動是基于亞太地區(qū)衰弱臨床管理指南的運動方式，通過結(jié)合老年人實際功能狀態(tài)進行循序漸進、多元化的運動，可改善老年人肌力和最大耗氧量，增加機體對蛋白質(zhì)的需求，刺激肌蛋白的合成[16]，增加老年人肌肉量，從而改善老年人的衰弱狀態(tài)。結(jié)果表明，接受12周(3個月)的個體化多元運動后，與對照組比較，試驗組老年人衰弱狀態(tài)得到明顯改善，這與Kim等[17]研究結(jié)果相一致，提示個體化多元運動對改善老年人衰弱狀態(tài)是有效果的。

表2 2組患者干預前后步速、TUGT比較

TUGT: time up and go test. Compared with before intervention,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.

衰弱人群由于多系統(tǒng)功能(骨骼肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等)下降，造成步速緩慢、步態(tài)不穩(wěn)等軀體功能下降的表現(xiàn)。步速和TUGT已成為評估衰弱老年人的重要參考指標。本研究中的多元運動方案由力量、平衡訓練及有氧運動組成，是一套多形式、簡易的運動方式。力量訓練能夠提高個體的肌力并增加肌肉量，平衡訓練可以增加機體的靈活性，而有氧運動則能增加個體的最大耗氧量和肌耐力，有助于改善機體的軀體功能[18]。國外多項研究表明多元運動能夠有效改善老年人的下肢肌力、平衡能力[15,19]。我們的結(jié)果顯示，為期12周的個體化多元運動提高了實驗組老年人的步速和綜合功能狀態(tài)，提示這可能就降低了住院跌倒、骨折等不良事件的風險，因此可進一步隨訪及收集相關(guān)數(shù)據(jù)進行驗證。另外，運動依從性是保證運動干預有效性的基礎，本研究實驗組運動鍛煉完全依從率為 86.21%，高于Theou等[15]研究。亞太衰弱管理指南指出，雖已有較多試驗證實運動鍛煉對衰弱人群的有效性，但大部分試驗研究運動依從性較差。本研究制定的個體化運動，大大提高了老年人群運動鍛煉的依從性，從而使得到的結(jié)果更加真實、可靠。

綜上，個體化多元運動不僅能有效改善住院老年人步速、機體功能狀態(tài)，也可以改善老年人衰弱狀態(tài)，提高老年人運動鍛煉依從性，提示可以作為預防住院老年人發(fā)生跌倒的有效防御措施，且為我國開展臨床衰弱管理提供了參考。加之該運動方法內(nèi)容簡單、易行，成本較低，值得在衰弱老年人群中推廣。本研究不足之處在于雖在一定程度上避免了組間沾染，但未能做到隨機對照，且研究對象僅選擇于1所三甲醫(yī)院的老年醫(yī)學科住院患者，導致樣本代表性可能具有一定的局限性。未來需鼓勵學者在我國開展不同病區(qū)衰弱老年人群的臨床研究，且增加衰弱管理的遠期隨訪和經(jīng)濟學效益指標，為積極實現(xiàn)《健康中國2030》及健康老齡化做出貢獻。