李婉，田文

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科，沈陽 110001)

左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)是指心臟每搏輸出量占心室舒張末期容積的百分比，正常為50%～70%，是判斷心力衰竭類型的重要指征。LVEF保留的心力衰竭(heart failure

with preserved ejection fraction，HF-PEF)是指左心室舒張期松弛能力受損、心肌順應(yīng)性降低及僵硬度增加，導(dǎo)致左心室舒張期充盈受損的臨床綜合征，LVEF水平并不下降[1]。HF-PEF多發(fā)生于老年人，>65歲老年人患病率達(dá)16%[2，3]，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。MAGGIC研究表明相比LVEF，年齡、女性、高血壓及房顫病史等與HF-PEF相關(guān)[4，5]。近年研究表明炎癥因子在HF-PEF發(fā)病過程中亦起不可忽視的作用[6]，其中外周血白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)和前白蛋白(prealbumin，PA)與心力衰竭的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)，為此本研究探討了IL-6和PA與HF-PEF的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年6月至2019年5月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年心血管內(nèi)科HF-PEF患者126例，HF-PEF診斷參照2016年歐洲心臟病協(xié)會心力衰竭指南標(biāo)準(zhǔn)[7]，心臟舒張功能分級參照2016年美國超聲心動圖協(xié)會推薦的分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，將患者分為左心室舒張功能減低組(心臟超聲Ⅰ～Ⅲ級)和左心室舒張功能正常組，每組63例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；確診為HF-PEF患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、腫瘤疾病、急性感染性疾病及急性肝腎功能不全。

1.2 方法

1.2.1 心臟超聲檢測 所有患者行經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動圖檢測，并記錄E/e′及LVEF。E/e′是二尖瓣瓣口血流流速曲線中舒張?jiān)缙谧笫页溆俣扰c組織多普勒成像中二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣鹊谋戎担Ｓ糜诠罍y左心房壓或左心室充盈壓，是評價左心室舒張功能的重要定量指標(biāo)。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測 所有患者于住院次日清晨空腹采肘正中靜脈血2 ml，放置于無菌采血管中，以3 000轉(zhuǎn)/min離心10 min分離血清，化學(xué)免疫法檢測總蛋白、白蛋白、PA、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)的檢測采取熒光法，IL-6的檢測采用酶聯(lián)免疫法。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者高血壓患病率和總蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。左心室舒張功能減低組相比左心室舒張功能正常組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、BNP及E/e′水平高，白蛋白水平低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者PA、IL-6和CRP水平比較

左心室舒張功能減低組相比左心室舒張功能正常組血清PA水平低，IL-6水平高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表1 2組患者基線資料比較

BMI: body mass index; BNP: brain natriuretic peptide; E/e′: early diastolic velocity of left ventricle/early diastolic velocity of mitral valve orifice in tissue Doppler imaging; LVEF: left ventricular ejection fraction; CAD: coronary artery disease; ACEI: angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARB: angiotensin receptor blockers.

2.3 多因素logistic回歸分析HF-PEF的影響因素

以左心室舒張功能減低與否為因變量，以BMI、BNP、E/e′、LVEF、年齡、PA、IL-6和CRP為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡及E/e′與HF-PEF正相關(guān)，血清PA與HF-PEF負(fù)相關(guān)(P<0.05；表3)。

3 討 論

研究表明HF-PEF發(fā)病率占總心力衰竭的50%以上[9]，由于心臟LVEF不下降，多起病隱匿，不易被早期發(fā)現(xiàn)。近年隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，HF-PEF的診出率逐漸增高，但其內(nèi)部發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確。研究已經(jīng)證實(shí)炎癥與心力衰竭密切相關(guān)，炎癥長期和持續(xù)刺激可促進(jìn)心室重構(gòu)，加重心肌損傷，促使心功能惡化[10]。IL-6是一種主要由活化巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞分泌的具有多種生物功能的細(xì)胞因子，是炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)之一。IL-6與與慢性心功能不全關(guān)系密切，IL-6水平升高可促使心肌細(xì)胞纖維化、凋亡或壞死，造成心肌損傷，進(jìn)而影響心臟順應(yīng)性[11，12]。IL-6亦可與心肌細(xì)胞表面相應(yīng)的IL-6受體結(jié)合，激活Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子(Janus kinase/signal transduction and activator of transcription,JAK/STAT)信號通路，導(dǎo)致HF-PEF發(fā)生或加重[13]。本研究結(jié)果也表明左心室舒張功能減低組較左心室舒張功能正常組患者年齡和IL-6水平高，分析原因?yàn)楦啐g患者多處于炎癥狀態(tài)，且常伴多種慢性疾病，體內(nèi)炎癥狀態(tài)的持續(xù)存在使得血清IL-6水平增高，進(jìn)一步影響心臟順應(yīng)性，導(dǎo)致HF-PEF發(fā)生。

PA是一種急性負(fù)時相反應(yīng)蛋白，既往主要用于評估營養(yǎng)不良及肝功能。近來研究顯示PA與心血管疾病亦密切相關(guān)[14，15]。Lourenco等[16]的研究表明PA<15 mg/dl心力衰竭組較PA>15 mg/dl組患者心源性死亡風(fēng)險增加2.66倍，全因死亡風(fēng)險增加2.49倍。而PA與HF-PEF的研究鮮有報道，本研究中左心室舒張功能減低組較左心室舒張功能正常組患者血清PA水平低，只能說明PA與HF-PEF相關(guān)，PA作為一種炎癥相關(guān)蛋白直接或間接參與HF-PEF的發(fā)生，但具體原因仍需進(jìn)一步研究。

高血壓病目前被認(rèn)為是導(dǎo)致HF-PEF發(fā)生的重要危險因素，而本研究左心室舒張功能減低組相比左心室舒張功能正常組患者高血壓患病率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，一定程度說明高血壓病并不是影響心臟舒張功能的唯一因素，而年齡則可能為影響心臟舒張功能的重要因素。本研究多因素logistic回歸分析也表明，年齡及E/e′與HF-PEF正相關(guān)，但由于納入的樣本量少，未來還需多中心大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

表2 2組患者PA、IL-6和CRP水平比較

PA: prealbumin; IL-6: interleukin-6; CRP: C-reactive protein.

表3 多因素logistic回歸分析HF-PEF的影響因素

HF-PEF: heart failure with preserved ejection fraction; BMI: body mass index; E/e′: early diastolic velocity of left ventricle/early diastolic velocity of mitral valve orifice in tissue Doppler imaging; LVEF: left ventricular ejection fraction; PA: prealbumin; IL-6: interleukin-6; CRP: C-reactive protein.

綜上所述，HF-PEF由多種致病因素共同作用而導(dǎo)致，其與年齡密不可分，IL-6和PA在HF-PEF的發(fā)生中亦起著不容忽視的作用。多因素logistic回歸分析結(jié)果表明PA與HF-PEF負(fù)相關(guān)，血清IL-6與HF-PEF不相關(guān)的原因除了與納入患者年齡、樣本量及用藥等相關(guān)外，也表明它們本身亦受體內(nèi)多種因素影響，其影響機(jī)制有待進(jìn)一步研究和探討。