曹桂花，王曉明，葛偉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科，西安 710032)

吸入性肺炎(aspiration pneumonia，AP)是指吸入口咽的分泌物、食物、胃內(nèi)容物等所致的肺實(shí)質(zhì)炎癥，多見于老年患者[1]。高齡肺部感染人群的AP發(fā)生率則更高，且癥狀不典型[2]。有報(bào)道稱，AP患者的隱性誤吸發(fā)生率高達(dá)40%～70%，在繼發(fā)細(xì)菌感染后致病菌易出現(xiàn)耐藥，藥物治療效果差，住院時(shí)間長(zhǎng)，病死率高，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。本研究對(duì)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院老年病科收治的高齡醫(yī)院獲得性肺部感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，分析高齡AP患者的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，為AP的預(yù)防、診斷和治療提供參考和指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2013年1月至2016年1月在我科住院治療的高齡(≥80歲)醫(yī)院獲得性肺部感染患者共212例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)≥80歲；(2)醫(yī)院獲得性肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在影響白細(xì)胞計(jì)數(shù)的非感染相關(guān)性疾?。?2)合并其他系統(tǒng)感染；(3)發(fā)生肺部感染后生存時(shí)間≤24 h。依據(jù)是否發(fā)生AP分為2組：AP組(n=61)和非AP組(n=151)。其中AP組年齡80～100(87.0±2.1)歲，非AP組年齡80～98(82.6±2.3)歲。

AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)X線胸片或胸部CT檢查提示片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變(影像學(xué)雙肺病變多見，大部分患者有下葉AP，且以胸膜下為主，這與老年人長(zhǎng)期平臥有關(guān))；(2)有明確誤吸史或存在與誤吸相關(guān)的多個(gè)危險(xiǎn)因素；(3)有以下表現(xiàn)之一：①發(fā)熱或熱型改變；②痰量明顯增多或性狀改變；③肺部出現(xiàn)啰音和(或)肺實(shí)變體征；④白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高。

1.2 方法

收集研究對(duì)象的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、吞咽功能障礙(指由多種原因引起的、發(fā)生于不同部位的吞咽時(shí)咽下困難[5])、吸煙史及飲酒史、基礎(chǔ)疾病[冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)等]、鼻飼管置管、用藥史[抑酸藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB)等]、痰培養(yǎng)結(jié)果、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等。2組患者均給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，收集患者的住院天數(shù)、病死率等臨床資料，并進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

212例高齡醫(yī)院獲得性肺部感染患者中，有61例發(fā)生AP，發(fā)生率為35.4%。2組患者痰培養(yǎng)均以革蘭氏陰性菌感染為主，主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等；感染的革蘭氏陽性菌主要包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄菌等；感染的真菌以白色假絲酵母菌為主，少見曲霉菌。與非AP組相比，AP組患者的年齡顯著增加，患有認(rèn)知障礙、吞咽功能障礙、甲狀腺功能減退者顯著增多，服用抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥、硝酸酯類、糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB藥物史者也顯著增多，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 2組患者預(yù)后比較

AP組住院時(shí)間為(21.4±2.1)d，較非AP組住院時(shí)間[(15.7±3.1)d]顯著延長(zhǎng)(t=4.337，P=0.034)。AP組和非AP組分別死亡15和12例，AP組病死率顯著高于非AP組(24.6%和8.0%，χ2=1.034，P=0.002)。

2.3 高齡肺部感染患者發(fā)生AP的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡大、認(rèn)知障礙、吞咽功能障礙、服用抑酸藥、服用鎮(zhèn)靜藥、服用硝酸酯類藥物、服用鈣離子拮抗劑、服用ACEI/ARB是高齡肺部感染患者發(fā)生AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。

表1 2組患者臨床資料比較

AP: aspiration pneumonia; CHD: coronary heart disease; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; ACEI/ARB: angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker; CRP: C-reactive protein; PCT: procalcitonin.

表2 高齡肺部感染患者發(fā)生AP的多因素非條件logistic回歸分析

AP: aspiration pneumonia; ACEI/ARB: angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker.

3 討 論

AP最常發(fā)生于老年人群，隨著年齡增長(zhǎng)，AP在老年肺部感染患者中的比例逐漸增大。有研究表明，年齡每增加1歲，卒中相關(guān)AP風(fēng)險(xiǎn)增加1.113倍[6]。在高齡肺部感染人群中，發(fā)生AP患者的AP臨床癥狀不典型，可表現(xiàn)為精神狀態(tài)差、食欲減退、尿失禁等，容易漏診，且此類患者易出現(xiàn)多重耐藥菌，需要使用廣譜抗感染藥物治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，病死率高。因此，重視AP在高齡肺部感染人群中的防治具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果表明，年齡、認(rèn)知障礙、吞咽功能障礙是高齡肺部感染患者發(fā)生AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生AP后患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率明顯升高。正常狀態(tài)下，人體具有抗返流機(jī)制(包括抗返流屏障、黏膜屏障及食管的清除作用)；老年患者食管括約肌松弛，導(dǎo)致抗胃-食管返流的生理屏障作用下降，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。再者，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體肺活量減少、肺順應(yīng)性下降、擴(kuò)散功能降低、咳嗽反射減弱、吞咽功能下降，因而高齡是AP發(fā)生的重要因素之一[7]。多項(xiàng)臨床研究表明，認(rèn)知功能障礙與AP密切相關(guān)，阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森等均可造成認(rèn)知障礙[8]。認(rèn)知功能障礙者AP發(fā)生率明顯增加的原因如下：(1)認(rèn)知功能障礙者不僅活動(dòng)及認(rèn)知功能下降，呼吸道清除能力也會(huì)下降，舌肌松弛，分泌物排出困難，胃腸蠕動(dòng)功能減弱，胃排空延遲，易患胃潴留；(2)臥床時(shí)間相對(duì)多，導(dǎo)致患者抵御胃腸反流能力減弱；(3)常合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，由此導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高易致患者嘔吐[9]。吞咽障礙者的口腔分泌物及食物滯留增多，極易發(fā)生誤吸。Feinberg等[10]對(duì)152 例老年肺部感染患者行咽食管的動(dòng)態(tài)造影和胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)近1/3的患者患有AP，其中約2/3是因吞咽障礙所致。臨床上，吞咽功能障礙的最常見誘因是腦卒中，吞咽功能障礙者AP的發(fā)生率明顯升高[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服用抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥、硝酸酯類藥物、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB均可增加高齡肺部感染患者發(fā)生AP的風(fēng)險(xiǎn)，這與國(guó)內(nèi)外很多研究結(jié)果一致。長(zhǎng)期應(yīng)用抑酸藥會(huì)導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂，減弱腸屏障功能，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，易出現(xiàn)嘔吐、呃逆等不適，增加誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[12]。鎮(zhèn)靜劑可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響患者的意識(shí)及認(rèn)知狀態(tài)，從而增加AP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。服用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB藥物可導(dǎo)致平滑肌松弛，降低老年患者下食管括約肌張力，從而增加AP的發(fā)生率[14,15]。

綜上，高齡肺部感染患者是發(fā)生AP的高危人群，易誤診，病死率高，病原菌以革蘭氏陰性菌感染為主。諸多危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致誤吸，誤吸的發(fā)生重在預(yù)防，年齡是不可逆的危險(xiǎn)因素，早期通過臨床手段改善患者的認(rèn)知狀態(tài)及吞咽功能，合理使用抑酸藥、鎮(zhèn)靜藥、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、ACEI/ARB類藥物可降低AP的發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小，尚需開展大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步明確誤吸發(fā)生的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，制定有效的預(yù)防措施，降低AP的發(fā)生，提高高齡患者的生活質(zhì)量。