杜翚，李向榮，俞俊興，賈學(xué)峰

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 手外科，江蘇 江陰 214400）

腕管綜合征(Carpal Tunnel Syndrome，CTS)是手外科常見腕部疾病，多因生理因素、解剖結(jié)構(gòu)、外力作用等引起腕管壓力增大卡壓正中神經(jīng)而產(chǎn)生的臨床癥候群，多見于女性，主要表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域麻木、刺痛、感覺遲鈍以及握拳無力等，嚴(yán)重可引起夜間疼痛加劇、大魚際肌萎縮等，影響工作和生活質(zhì)量。手術(shù)是治療中重度CTS 的有效方法，包括常規(guī)開放手術(shù)、內(nèi)窺鏡手術(shù)以及微創(chuàng)手術(shù)等，目的是松解卡壓的正中神經(jīng)，改善神經(jīng)功能[1]，其中小切口腕管切開松解減壓術(shù)具有切口小、操作簡單、瘢痕小等特點(diǎn)[2]，避免了常規(guī)開放手術(shù)切口長、術(shù)后瘢痕大和內(nèi)窺鏡技術(shù)高、學(xué)習(xí)曲線長等缺點(diǎn)，已成為臨床常用的手術(shù)方式。研究顯示，腕管藥物注射治療CTS 多適用于輕中度患者，可改善腱鞘炎和神經(jīng)水腫，緩解近期神經(jīng)卡壓癥狀，但遠(yuǎn)期效果不甚理想[3]。本研究采用腕管藥物注射輔助小切口治療CTS 取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年10月-2018年7月收治的40 例中重度CTS 患者，均為單側(cè)病變，且符合CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和其臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對(duì)照組，每組20 例。對(duì)照組，男7例，女 13 例；年齡 25～60 歲，平均（41.38±7.43）歲；病程 1～6 個(gè)月，平均（3.47±1.23）個(gè)月；病情程度：輕度 7 例，重度 13 例。觀察組，男 9 例，女 11 例；年齡 23～60 歲，平均（40.87±6.72）歲；病程 1～6 個(gè)月，平均（3.52±1.41）個(gè)月；病情程度：輕度 8 例，重度12 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意后實(shí)施，并與患者簽署手術(shù)治療或腕管藥物注射治療同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴符合CTS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，中重度患者，均經(jīng)影像學(xué)確診；⑵神志清楚，認(rèn)知能力正常，能獨(dú)立完成量表問卷填寫；⑶同意本研究，且簽署同意書；⑷中途無退出，治療依從性好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴腕部骨折、肢端肥大癥、腕關(guān)節(jié)畸形、腕骨脫位、創(chuàng)傷性腕關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎等；⑵精神疾病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、腕部腫瘤等；⑶頸神經(jīng)根疾病、臂叢神經(jīng)病變或其他正中神經(jīng)疾??；⑷手術(shù)或藥物禁忌、接受其他治療措施、妊娠期或哺乳期女性等。

1.4 治療方法

兩組患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)照組采用小切口腕管切開松解減壓術(shù)：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯成功后，患肢外展，綁氣囊加壓止血帶，消毒、鋪單。于掌長肌腱的尺側(cè)、腕橫紋遠(yuǎn)端上方0.5 cm 做一縱長1.5～3.0 cm 的切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，暴露腕橫韌帶，用剪刀切開遠(yuǎn)側(cè)緣腕橫韌帶，充分暴露掌長肌腱、正中神經(jīng)，判斷神經(jīng)卡壓程度，注意保護(hù)正中神經(jīng)及其返支。沿環(huán)指縱軸線用腦膜剪由近及遠(yuǎn)徹底剪斷腕橫韌帶，并沿正中神經(jīng)走行松解其外膜，探查腕管深部，若有神經(jīng)卡壓或纖維條索，縱向切開神經(jīng)外膜進(jìn)行局部性松解，確保正中神經(jīng)松解。探查正中神經(jīng)返支，松解其周圍筋膜、韌帶，條狀切除部分增厚韌帶，保證其周圍1.0 cm 無筋膜、韌帶卡壓。沖洗傷口，消毒皮膚，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎，術(shù)畢，腕關(guān)節(jié)用石膏固定于功能位1 周。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，逐層縫合前，在神經(jīng)外膜下和滑膜組織注射2%利多卡因2 mL+ 維生素B12 注射液1 mL+曲安奈德注射液1 mL，拆除石膏后再次予腕管注射上述藥物（患者取仰臥位，掌心向上，平橈骨莖突水平，以掌長肌腱和腕屈肌腱連線中點(diǎn)為注射點(diǎn)，消毒、局麻，垂直刺入至異感，且向橈側(cè)放射，退針尖約2.0 mm，回抽無血后注射藥物），1 次/周，共注射4 次。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組療效、術(shù)后康復(fù)和治療前、后（術(shù)后4周）神經(jīng)功能（波士頓腕管綜合征問卷評(píng)分）。術(shù)后4周評(píng)價(jià)療效，療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)：持物時(shí)手指的麻木、無力等癥狀消失，可正常工作與生活；良：持物時(shí)手指的麻木、無力等癥狀基本消失，正常工作和生活基本不受影響；一般：持物時(shí)手指的麻木、無力等癥狀有所改善，但一定程度影響正常工作和生活；差：臨床癥狀和體征沒有改善，甚至惡化。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/20×100%。術(shù)后康復(fù)以住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、并發(fā)癥（傷口感染、血腫、瘢痕痛、返支損傷、復(fù)發(fā)）表示。神經(jīng)功能采用波士頓腕管綜合征問卷量表（boston carpal tunnel questionnaire，BCTQ）[7]評(píng)分表示，包括癥狀嚴(yán)重程度 (severity of symptoms，SSS) 和功能狀態(tài) (functional status，F(xiàn)SS)兩個(gè)部分。SSS 涉及麻木、疼痛的頻率、程度、時(shí)間等11 個(gè)問題；FSS 涉及家務(wù)、書寫等活動(dòng)困難程度等8 個(gè)問題，均采用1～5 級(jí)計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越低，表示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)是α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

觀察組優(yōu)良率為95.00%，高于對(duì)照組的70.00%（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組療效比較(n,%)

2.2 術(shù)后康復(fù)比較

觀察組住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間均少于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。觀察組，傷口感染0 例，血腫1例，瘢痕痛0 例，返支損傷0 例，復(fù)發(fā)0 例；對(duì)照組，傷口感染1 例，血腫1 例，瘢痕痛0 例，返支損傷0例，復(fù)發(fā)0 例，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.360，P=0.548）。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（±s，d）

表2 兩組術(shù)后康復(fù)時(shí)間比較（±s，d）

組別 n 住院時(shí)間 恢復(fù)工作時(shí)間觀察組 20 5.35±0.88 19.95±2.91對(duì)照組 20 6.05±0.89 22.15±3.08 t 值 2.512 2.321 P 值 0.016 0.026

2.3 神經(jīng)功能比較

治療前，兩組癥狀嚴(yán)重程度（SSS）評(píng)分和功能狀態(tài)（FSS）評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，觀察組SSS 評(píng)分和FSS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較（±s，分）

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能比較（±s，分）

組別 n SSS 評(píng)分 FSS 評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 40.95±4.01 19.15±2.70 25.05±2.76 15.85±2.37對(duì)照組 20 40.55±3.52 21.05±2.54 24.75±3.13 17.70±2.87 t 值 0.336 2.290 0.322 2.225 P 值 0.739 0.028 0.750 0.032

3 討論

隨著工業(yè)化發(fā)展，CTS 患病率越來越高，一般人群患病率為1%～5%，特殊人群（計(jì)算機(jī)工作者、管理人員、加工工人等）患病率快速上升至14.5%以上[8，9]。我國雖無確切的CTS 患病率，但由于建筑工人、手工工作者以及計(jì)算機(jī)工作者等人群日益增多，其患病率亦逐步升高。腕管是一個(gè)骨性纖維管道，由8 塊腕骨和腕橫韌帶組成，各種原因?qū)е峦蠊軆?nèi)壓力增大壓迫正中神經(jīng)從而產(chǎn)生CTS，臨床表現(xiàn)主要是神經(jīng)支配區(qū)域的麻木、疼痛、肌肉無力等，屈腕試驗(yàn)或叩擊試驗(yàn)均為陽性，肌電圖可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)延遲，該病起病緩慢，缺乏特異性癥狀及體征，已被臨床誤診為多發(fā)性神經(jīng)炎、頸椎病等。輕度CTS 主張保守治療，中重度一般建議手術(shù)治療，通常均能取得滿意的臨床效果。如術(shù)后配合藥物或封閉治療可改善手術(shù)效果[10，11]。

本研究顯示，觀察組優(yōu)良率為95.00%，高于對(duì)照組的70.00%，且觀察組的住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間均短于對(duì)照組，提示腕管藥物注射可明顯提高小切口治療中重度CTS 的療效，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。傳統(tǒng)腕管切開松解術(shù)可在直視下清晰解剖腕管結(jié)構(gòu)，松解正中神經(jīng)，保護(hù)周圍組織，但切口較大，術(shù)后瘢痕較大，影響腕部美觀[12]，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)雖可避免此缺陷，但費(fèi)用較高，且對(duì)發(fā)生瘤變的正中神經(jīng)松解不充分，易損傷神經(jīng)等[13]。因此，本研究選擇小切口腕管切口松解術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后瘢痕小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。觀察組在逐層縫合前以及術(shù)后每隔一周，于腕管內(nèi)注射利多卡因、維生素B12 和曲安奈德可減輕術(shù)后組織水腫，降低炎性反應(yīng)，預(yù)防肌肉萎縮，降低腕管壓力，從而提高療效，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。其中，利多卡因是中效酰胺類局麻藥，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)；曲安奈德是一種糖皮質(zhì)激素，具有增強(qiáng)溶酶體膜、平滑肌細(xì)胞以及內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定性的作用，降低組胺釋放，減少抗體生成，具有較強(qiáng)的抗炎作用[14]；維生素B12 營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕組織水腫，促進(jìn)損傷修復(fù)等[15]。兩組傷口感染、血腫、瘢痕痛、返支損傷、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明腕管藥物注射用于小切口治療中重度CTS 安全、可靠。神經(jīng)功能的康復(fù)是個(gè)漸進(jìn)過程，術(shù)后1 周，觀察組11 例（55%）在靜息狀態(tài)下仍能感到輕微手指麻木，但癥狀普遍輕于對(duì)照組的15 例（75%）。本研究若能采用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)，可更為客觀地反映術(shù)后1 周兩組手指麻木癥狀的緩解程度。

BCTQ 是反映CTS 患者神經(jīng)功能的有效指標(biāo)，評(píng)分與神經(jīng)功能成反比[16]。本研究表明，治療前，兩組SSS 評(píng)分和FSS 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后，觀察組SSS 評(píng)分和FSS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示腕管藥物注射可改善小切口治療中重度CTS 術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)。其原因可能是：⑴利多卡因作用于正中神經(jīng)可有效緩解神經(jīng)水腫，改善神經(jīng)功能，抑制神經(jīng)末梢釋放炎性遞質(zhì)，并能改善血液循環(huán)，促進(jìn)其他藥物吸收等；⑵曲安奈德具有長效抗炎效果，抑制肉芽組織形成，減輕神經(jīng)壓迫，改善神經(jīng)血液循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，減少神經(jīng)組織水腫等[17]；⑶維生素B12 缺乏可導(dǎo)致甲基丙二酸在神經(jīng)組織中沉積，抑制S-腺苷甲硫氨酸以及甲硫氨酸合成，從而導(dǎo)致神經(jīng)變性[18]，腕管注射維生素B12 對(duì)神經(jīng)髓鞘有一定營養(yǎng)作用，促進(jìn)髓鞘合成卵磷脂和神經(jīng)元髓鞘合成，可修復(fù)神經(jīng)功能，與利多卡因合用具有協(xié)同作用[19，20]。本研究樣本量較少，且未對(duì)所用藥物的最佳劑量進(jìn)行系統(tǒng)研究，為本研究的不足之處，后續(xù)研究需予以完善。

綜上所述，腕管藥物（利多卡因、維生素B12 和曲安奈德）注射可有效提高小切口治療中重度CTS的療效，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，改善神經(jīng)功能，不增加術(shù)后并發(fā)癥，值得在CTS 手術(shù)中應(yīng)用。