丁治紅，李有斌，張咸中，曾獻(xiàn)波，王德，陳光華

（海南中德骨科醫(yī)院 手足顯微外科，海南 海口 570208）

摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)致兒童足跟部輪輻傷在臨床中較為常見(jiàn)，多表現(xiàn)為足跟部后外側(cè)皮膚軟組織挫傷、缺損，常合并有跟腱斷裂、缺損甚至跟骨缺損，臨床上處理比較棘手。2014年9月-2018年2月，我們?cè)O(shè)計(jì)以腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)兒童足跟部輪輻傷9 例，供區(qū)切口直接縫合，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 9 例，男 6 例，女 3 例；年齡 3～10 歲，平均5.6 歲。均因乘坐兩輪車(chē)后座時(shí)后車(chē)輪絞傷足跟部所致，其中摩托車(chē)致傷7 例，電動(dòng)車(chē)致傷2 例。所有患兒均為足跟部后外側(cè)皮膚軟組織缺損跟腱外露，其中跟腱缺損5 例，跟腱缺損范圍3.5～5.8 cm；2 例跟骨結(jié)節(jié)部分缺損?；純壕鶠榧痹\入院，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，徹底清創(chuàng)后予VSD 覆蓋創(chuàng)面3～7 d（平均5 d）后行腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，跟腱缺損行跟腱翻轉(zhuǎn)延長(zhǎng)后重建止點(diǎn)，供區(qū)切口均直接閉合。

1.2 手術(shù)方法

急診清創(chuàng)：急診在全麻下行足跟部清創(chuàng)，徹底清除壞死污染組織，創(chuàng)面徹底止血，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)口，VSD 覆蓋創(chuàng)面3～7 d，Ⅱ期行創(chuàng)面修復(fù)及跟腱止點(diǎn)重建。

皮瓣設(shè)計(jì)：術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面形狀以小腿后外側(cè)肌間隔為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般位于外踝水平上5.0～8.0 cm。皮瓣盡量設(shè)計(jì)在小腿中上段周徑較粗的位置以利于供區(qū)切口直接縫合。皮瓣設(shè)計(jì)的寬度大于創(chuàng)面0.5～1.0 cm；長(zhǎng)度大于創(chuàng)面1.5～2.0 cm。

皮瓣切?。夯純簜?cè)臥位，患肢抬高5 min 后氣囊止血帶止血。先切開(kāi)蒂部至皮下淺筋膜層，向兩邊潛行剝離寬度約1.5 cm 筋膜蒂，切開(kāi)深筋膜于后外側(cè)肌間隔找到腓動(dòng)脈穿支發(fā)出點(diǎn)。再切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣，位于皮瓣近端的高位穿支于穿支發(fā)出點(diǎn)根部切斷結(jié)扎，注意保持穿支血管上下兩分支的連續(xù)性；然后再切開(kāi)皮瓣另一緣，游離至蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，分離創(chuàng)面近端兩側(cè)皮緣以利于放置皮瓣蒂部，將皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū)創(chuàng)面。注意蒂部縫合時(shí)無(wú)明顯卡壓，縫合固定皮瓣數(shù)針?lè)乐蛊ぐ昊摚扔?/0 可吸收線縫合供區(qū)皮下組織，松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)良好，用4/0 美容縫合線縫合皮緣。

跟腱缺損的處理：本組有5 例伴有跟腱缺損，缺損范圍3.5～5.8 cm。皮瓣切取后于跟腱斷端近端切口做逆行翻轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)折處用3/0 可吸收線縫合牢固，跟腱止點(diǎn)處穿孔，用3/0 可吸收線縫合跟腱止點(diǎn)。

術(shù)后處理：術(shù)后臥床1 周；石膏固定踝關(guān)節(jié)跖屈位2 周，適當(dāng)抬高患肢；局部烤燈照射保暖，觀察皮瓣血運(yùn)；補(bǔ)充血容量及預(yù)防感染藥物治療；術(shù)后第33 天鼓勵(lì)患兒足趾主動(dòng)活動(dòng)，跟腱無(wú)損傷患者術(shù)后2 周去除石膏行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3 周可下床活動(dòng)；跟腱止點(diǎn)重建患兒石膏固定4 周，6 周后開(kāi)始逐漸部分負(fù)重功能康復(fù)訓(xùn)練，8 周可下地行走。

2 結(jié)果

本組9 例皮瓣均完全成活，其中1 例術(shù)后遠(yuǎn)端皮緣出現(xiàn)瘀紫，經(jīng)拆線換藥后愈合。9 例患兒獲隨訪6～18 個(gè)月，平均10 個(gè)月，皮瓣顏色和質(zhì)地與周?chē)つw相近，外形無(wú)明顯臃腫，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈背伸活動(dòng)正常，行走步態(tài)正常。

典型病例：患兒1 男，6 歲，因電動(dòng)車(chē)輪輻傷致右足疼痛、出血4 h 入院。查體：右足跟部皮膚軟組織缺損，跟腱、跟骨外露，創(chuàng)口皮緣挫傷，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。入院后急診在全麻下行右足清創(chuàng)術(shù)，VSD 覆蓋創(chuàng)面，4 d 后行皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)中分別見(jiàn)皮瓣近端有一穿支血管，蒂部于外踝上5.0 cm 有一穿支血管，依此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣，面積為10.0 cm×5.0 cm，皮瓣切取后逆行旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)切口直接縫合。術(shù)后2 周皮瓣完全成活，質(zhì)地與周?chē)咏?，皮瓣外形良好，術(shù)后4 周下地行走，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常（圖1-6）。

圖1 術(shù)前

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣縫合

圖5,6 術(shù)后4 周隨訪

患兒2 女，7 歲，摩托車(chē)輪輻傷致右足跟部疼痛、出血3 h 入院。查體：可見(jiàn)右足跟部外側(cè)皮膚軟組織缺損5.0 cm×3.0 cm，部分跟骨缺損，跟腱缺損4.0 cm，踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)障礙。急診行清創(chuàng)VSD 覆蓋創(chuàng)面。7 d 后再次擴(kuò)創(chuàng)行腓動(dòng)脈皮瓣修復(fù)聯(lián)合跟腱延長(zhǎng)止點(diǎn)重建術(shù)。于外踝上6.0 cm 處探查到腓動(dòng)脈穿支入皮點(diǎn)，以此為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣，皮瓣蒂部不帶皮蒂，于淺筋膜層向兩邊剝離保留1.5 cm 筋膜蒂組織。皮瓣設(shè)計(jì)在小腿中上段周徑較粗處。皮瓣切取后暴露跟腱組織，于跟腱斷端近端縱行切取所需長(zhǎng)度，逆行翻轉(zhuǎn)跟腱瓣，3/0 可吸收線縫合翻轉(zhuǎn)連接處。跟骨結(jié)節(jié)處鉆孔后用1/0 可吸收線縫合跟腱止點(diǎn)。檢查跟腱張力適中，縫合牢固。皮瓣供區(qū)直接縫合。術(shù)后2 周皮瓣完全成活，皮瓣外形無(wú)臃腫。術(shù)后6 個(gè)月隨訪去除石膏外固定行功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后6 個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地色澤與周?chē)つw無(wú)異，皮瓣供區(qū)僅遺留線性瘢痕，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，主被動(dòng)屈伸活動(dòng)正常范圍（圖7-12）。

圖7 術(shù)前創(chuàng)面皮瓣設(shè)計(jì)

圖8 皮瓣切取

圖9 跟腱止點(diǎn)重建

圖10 皮瓣縫合

圖11，12 足跟背伸、跖屈功能

3 討論

3.1 兒童輪輻傷創(chuàng)面修復(fù)術(shù)的時(shí)機(jī)和手術(shù)方案

輪輻傷多發(fā)于兒童，摩托車(chē)、電動(dòng)車(chē)后輪絞傷多見(jiàn)。由于兒童足跟部皮膚軟組織較成人薄、嬌嫩，骨組織韌帶尚未發(fā)育完善，臨床上這類(lèi)損傷往往較為嚴(yán)重，多合并有皮膚軟組織缺損、跟腱跟骨缺損[1-3]。

對(duì)于創(chuàng)面修復(fù)時(shí)機(jī)的選擇，本人認(rèn)為如果創(chuàng)面污染不重，急診清創(chuàng)后可直接行創(chuàng)面修復(fù)；對(duì)于污染較重的創(chuàng)面可急診清創(chuàng)后予VSD 覆蓋延期修復(fù)；但對(duì)于跟腱外露創(chuàng)面不可拖延時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，因無(wú)血運(yùn)軟組織覆蓋易引起跟腱壞死液化[4]。本組病例Ⅱ期手術(shù)最晚不超過(guò)7 d。創(chuàng)面修復(fù)手術(shù)方案的選擇原則是能簡(jiǎn)單不復(fù)雜，盡量減少損傷。對(duì)于淺筋膜層創(chuàng)面可選擇游離全厚皮片移植，跟腱骨外露創(chuàng)面選擇小腿帶蒂皮瓣修復(fù)[5]。由于兒童小腿部肌肉組織含量相對(duì)較少，選擇小腿帶蒂皮瓣供區(qū)一般均可以直接縫合，本組9 例均直接閉合供區(qū)創(chuàng)口[6]。

3.2 腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣聯(lián)合跟腱止點(diǎn)重建術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

腓動(dòng)脈在比目魚(yú)肌與腓骨長(zhǎng)短肌的后外側(cè)肌間隔發(fā)出多支穿支血管，皮瓣以此為軸線可設(shè)計(jì)任意形狀的皮瓣行逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部、足跟部創(chuàng)面。以往帶蒂皮瓣蒂部攜帶約2.0 cm 皮蒂，皮瓣轉(zhuǎn)移后外形臃腫，也浪費(fèi)了無(wú)效區(qū)皮膚[7,8]。我們?cè)O(shè)計(jì)腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴蒂部不攜帶皮蒂，減少無(wú)效區(qū)域皮膚浪費(fèi)，皮瓣面積形狀完全按照創(chuàng)面缺損需要切取，做到缺多少補(bǔ)多少，皮瓣蒂部更加美觀；⑵以穿支動(dòng)靜脈供血回流為主、筋膜組織為輔的雙重供血系統(tǒng)，增加皮瓣手術(shù)的安全性；⑶對(duì)于合并有跟腱缺損患者，在皮瓣切取的同時(shí)，可在同一個(gè)切口內(nèi)做跟腱延長(zhǎng)術(shù)，避免增加第二供區(qū)；⑷帶蒂皮瓣無(wú)需吻合血管，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小。但該術(shù)式也存在不足：⑴皮瓣不攜帶皮神經(jīng)，不能重建皮瓣感覺(jué)功能；⑵對(duì)于較大創(chuàng)面修復(fù)，小腿供區(qū)需要植皮，增加了小腿瘢痕和第二供區(qū)的損傷。本組創(chuàng)面修復(fù)術(shù)后供區(qū)均直接縫合，如需大創(chuàng)面修復(fù)，建議行游離皮瓣修復(fù)；⑶小腿遺留線性瘢痕。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

兒童足跟部輪輻傷臨床非常常見(jiàn)，往往以軟組織損傷為主，想要取得滿(mǎn)意的治療效果，要注意以下幾點(diǎn)：⑴徹底清創(chuàng)：是早期治療的關(guān)鍵，因輪輻傷創(chuàng)面污染一般較重，有些甚至覆蓋有機(jī)油、泥土等污染物。急診徹底清除壞死污染組織，污染嚴(yán)重創(chuàng)面清創(chuàng)后予VSD 治療，4～7 d 后再次擴(kuò)創(chuàng)行皮瓣修復(fù)；⑵對(duì)于合并跟腱外露及損傷的患兒應(yīng)早期行創(chuàng)面修復(fù)，Ⅰ期重建跟腱連續(xù)性，早期康復(fù)訓(xùn)練，方可獲得滿(mǎn)意治療效果；⑶術(shù)中設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)盡量把皮瓣設(shè)計(jì)在組織量豐滿(mǎn)、小腿周徑較粗的部分，可術(shù)前提起皮膚預(yù)估能直接縫合的皮瓣寬度，有利于小腿供區(qū)直接縫合；⑷當(dāng)縫合張力過(guò)大時(shí)切勿勉強(qiáng)拉攏縫合，以免發(fā)生小腿缺血性肌壞死及“止血帶效應(yīng)”，影響皮瓣血運(yùn)；⑸旋轉(zhuǎn)蒂部注意壓力均衡，保證無(wú)卡壓；⑹創(chuàng)面止血徹底，術(shù)后不常規(guī)放引流管；⑺對(duì)于跟腱止點(diǎn)重建患者術(shù)后4 周拆除石膏外固定，早期在醫(yī)師指導(dǎo)下行功能康復(fù)訓(xùn)練[9-11]。

綜上所述，腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣聯(lián)合跟腱止點(diǎn)重建術(shù)治療兒童嚴(yán)重輪輻傷效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，同一切口解決跟腱缺損和創(chuàng)面缺損兩個(gè)問(wèn)題，治療后外觀功能恢復(fù)良好，值得臨床推廣應(yīng)用。