梁 青，李 璐，俞燕芬

(1.寧波市鄞州人民醫(yī)院婦科門(mén)診，浙江 寧波 315000；2.寧波市北侖區(qū)第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315809)

子宮黏膜下肌瘤(subumcosal myoma of uterus，SMU)是我國(guó)常見(jiàn)的一種婦科良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲婦女人群，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，由于肌瘤經(jīng)常發(fā)生于生育期年齡的女性，且絕經(jīng)后?？晌s，由此提示與女性性激素密切相關(guān)，同時(shí)有相關(guān)研究顯示一部分SMU與遺傳因素有關(guān)，由于SMU使宮腔增大，嚴(yán)重影響子宮收縮功能，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增加，可伴有貧血、乏力、面色蒼白等臨床癥狀[1-2]。子宮黏膜下肌瘤電切術(shù)(transcervical resection of myoma，TCRM)是目前臨床上治療SMU的首選方法，且具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，已得到婦產(chǎn)科醫(yī)師的普遍認(rèn)可。由于宮頸擴(kuò)張程度關(guān)乎TCRM的成敗與否，且良好的宮頸擴(kuò)張有利于手術(shù)操作，減少術(shù)后并發(fā)癥，故良好的宮頸擴(kuò)張對(duì)宮腔鏡TCRM患者意義重大，因此術(shù)前需要對(duì)SMU患者進(jìn)行充分的預(yù)處理。本研究通過(guò)鄞州人民醫(yī)院2015年6月至2017年6月128例Ⅰ型SMU患者分析陰道放置卡孕栓與米索前列醇宮頸預(yù)處理對(duì)宮腔鏡TCRM患者宮頸擴(kuò)張程度和手術(shù)情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以鄞州人民醫(yī)院及寧波市北侖區(qū)第二人民醫(yī)院2015年6月至2017年6月128例Ⅰ型SMU患者作為研究對(duì)象行前瞻性分析，128例患者分為A、B兩組，各64例。其中A組年齡為28～48歲，平均為(35.23±6.24)歲；妊娠次數(shù)1～4次，平均(2.14±1.20)次。B組年齡為29～46歲，平均為(35.12±6.50)歲；妊娠次數(shù)1～4次，平均(2.05±1.19)次。兩組患者在年齡、妊娠次數(shù)及陰道分娩次數(shù)等一般資料比較，均無(wú)明顯差異(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)盆腔MRI和彩超檢查提示為Ⅰ型SMU，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為SMU；能夠配合醫(yī)務(wù)人員診治；無(wú)卡孕栓與米索前列醇禁忌癥；自愿簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有宮頸上皮內(nèi)瘤樣變、子宮內(nèi)膜息肉等需手術(shù)治療者；具有嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等主要臟器功能不全；伴有妊娠、生殖系統(tǒng)炎癥；伴有精神病史者。

1.2 方法

A、B組患者分別于術(shù)前給予陰道放置卡孕栓、米索前列醇行宮頸預(yù)處理。A組：術(shù)前2h囑患者取膀胱截石位，行常規(guī)外陰和陰道消毒后，放置窺陰器，充分暴露陰道后穹窿，放置1枚卡孕栓(1mg/枚)，并使用抗生素防止感染。B組：術(shù)前2h囑患者取膀胱截石位，行常規(guī)外陰和陰道消毒后，放置窺陰器，充分暴露陰道后穹窿，放置1片米索前列醇(0.2mg/片)，并使用抗生素防止感染。

采用電切鏡(由徐州益柯達(dá)電子科技有限公司提供)行TCRM，外鞘直徑為10mm，5%葡萄糖溶液作為膨?qū)m液。行全麻后，取膀胱截石位，行常規(guī)外陰和陰道消毒后，放置窺陰器后再次常規(guī)外陰和陰道消毒。在超聲輔助下持探針探查子宮傾屈方向、宮腔長(zhǎng)度，采用小號(hào)至大號(hào)宮頸擴(kuò)張器從宮頸管到宮頸內(nèi)口，記錄最適合的擴(kuò)張器號(hào)數(shù)，評(píng)估宮頸預(yù)處理的程度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者宮頸擴(kuò)張程度、手術(shù)情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間)及術(shù)后不良反應(yīng)如腹瀉、腹痛、惡心嘔吐、陰道流血和發(fā)熱等發(fā)生情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]，將疼痛分為4級(jí)：0級(jí)，即沒(méi)有疼痛或腰腿酸痛；Ⅰ級(jí)，出現(xiàn)輕微疼痛但可忍受；Ⅱ級(jí)，出現(xiàn)明顯的疼痛但仍在可忍受范圍內(nèi)；Ⅲ級(jí)，出現(xiàn)劇烈疼痛且不能忍受，需要服用鎮(zhèn)痛藥處理，可伴有面色蒼白、煩躁不安、大汗淋漓。②宮頸擴(kuò)張效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：若大于7號(hào)宮頸擴(kuò)張器可順利通過(guò)宮頸口表示顯效；若5～7號(hào)宮頸擴(kuò)張器可順利通過(guò)宮頸口表示有效；小于5號(hào)宮頸擴(kuò)張器可順利通過(guò)宮頸口表示無(wú)效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者宮頸擴(kuò)張程度比較

A組的宮頸擴(kuò)張效果、總有效率較B組更佳(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者宮頸擴(kuò)張程度比較

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

A組的手術(shù)時(shí)間顯著短于B組(P<0.05)，A組的術(shù)中出血量顯著低于B組(P<0.01)。兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，A組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，B組為10.94%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 [n(%)]

3 討論

3.1 SMU的分型及主要治療方法

子宮肌瘤是婦科常見(jiàn)的良性腫瘤之一，而SMU約占15%，其中SMU又可分為0、Ⅰ、Ⅱ型，目前臨床上主要采取宮腔鏡手術(shù)治療0型，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單、出血量較少、安全，臨床上已全面開(kāi)展；Ⅰ型SMU是指肌瘤向肌層擴(kuò)展低于50%，目前主要采用腔鏡電切術(shù)治療，具有較好的療效；Ⅱ型SMU目前的治療方式尚存在一定的爭(zhēng)議。宮腔鏡電切術(shù)治療Ⅰ型SMU由于手術(shù)難度較高、且術(shù)中極易出血，且由于臨床上常使用外鞘直徑8～10mm的宮腔電切鏡，極易損傷宮頸或造成子宮穿孔[5]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，TCRM術(shù)前行宮頸預(yù)處理可顯著減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[6]。因此，術(shù)前預(yù)處理充分軟化擴(kuò)張宮頸顯得非常必要。本研究通過(guò)分析Ⅰ型SMU患者陰道放置卡孕栓與米索前列醇行宮頸預(yù)處理對(duì)宮腔鏡TCRM患者宮頸擴(kuò)張程度和手術(shù)情況的影響，以進(jìn)一步得到擴(kuò)張宮頸的更好辦法。

3.2 宮頸預(yù)處理的主要方法

子宮頸突出于陰道內(nèi)，含有腺體，可分泌出宮頸黏液，且黏液量分泌的多少受卵巢功能的影響，其中宮頸黏液具有預(yù)測(cè)排卵期判斷卵巢功能的效果，子宮頸的主要成分是膠原纖維，其黏膜深層存在少量平滑肌組織。目前臨床上對(duì)宮頸行預(yù)處理的方法主要包括宮頸置管等物理方法和陰道放置卡孕栓與米索前列醇等藥物治療[7]。其中，宮頸放置導(dǎo)管雖然通過(guò)機(jī)械性刺激達(dá)到擴(kuò)張宮頸的目的，但容易造成患者產(chǎn)生主觀疼痛，往往不能配合治療，且操作較復(fù)雜，同時(shí)由于臨床操作為防止導(dǎo)尿管脫落往往需要使用紗布填塞陰道，嚴(yán)重影響患者正常排尿，除此之外，人工宮頸放置導(dǎo)管也會(huì)破壞陰道的無(wú)菌環(huán)境和自?xún)糇饔肹8-9]，故臨床上不宜提倡。

3.3 卡孕栓行宮頸預(yù)處理對(duì)TCRM患者的影響

既往研究表明，卡孕栓與米索前列醇均可有效刺激纖維細(xì)胞達(dá)到軟化擴(kuò)張宮頸的作用，其作用機(jī)制是通過(guò)誘導(dǎo)宮頸細(xì)胞外基質(zhì)成分發(fā)生改變，活化蛋白酶及膠原酶，降解膠原纖維，促進(jìn)宮頸軟化、成熟、擴(kuò)張[10]。其中，卡孕栓是一種藥效作用快速、半衰期短，且不良反應(yīng)反生率低的擴(kuò)宮頸藥物。有研究指出，卡孕栓還具有促進(jìn)子宮收縮、降低術(shù)中出血量和并發(fā)癥的重要作用[11]。雖然米索前列醇具有確切的軟化、擴(kuò)張宮頸的作用，但大部分非妊娠婦女對(duì)其作用并不敏感，臨床上需要大劑量米索前列醇方可起效，因此，臨床上已逐漸用卡孕栓取代米索前列醇[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，卡孕栓治療組的宮頸擴(kuò)張效果、總有效率較米索前列醇治療組更佳?？ㄔ兴ㄖ委熃M的手術(shù)時(shí)間顯著短于米索前列醇治療組，術(shù)中出血量顯著低于米索前列醇治療組。兩組患者均出現(xiàn)輕微的藥物不良反應(yīng)，未經(jīng)藥物處理，均可自行緩解；手術(shù)過(guò)程中不規(guī)范的手術(shù)操作可能使患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，卡孕栓對(duì)SMU患者行術(shù)前宮頸預(yù)處理效果更佳，與上述文獻(xiàn)結(jié)果相一致。

綜上所述，陰道放置卡孕栓行宮頸預(yù)處理有利于宮腔鏡TCRM患者有效進(jìn)行宮頸擴(kuò)張，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且操作簡(jiǎn)單快捷、安全有效，臨床宜推廣。