傅曉青 魯 偉 楊 勇 陳 兵 董禮文 王 軍 謝柏勝

隨著術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）在消化外科的成功應(yīng)用，ERAS 理念逐漸延伸到肺外科圍手術(shù)期領(lǐng)域[1]，國內(nèi)越來越多醫(yī)療中心已開始實(shí)施并推廣。肺外科手術(shù)技術(shù)日趨成熟，但仍存在切口疼痛、肺部感染、胸腔積液等術(shù)后并發(fā)癥。因此，緩解手術(shù)患者術(shù)后疼痛、降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及加快術(shù)后康復(fù)是肺外科重要的研究方向?；诖?，杭州市中醫(yī)院胸外科通過ERAS 理念結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)藥干預(yù)指導(dǎo)肺外科手術(shù)的圍手術(shù)期管理，旨在探討其安全性及可行性，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年10 月—2019 年1 月在杭州市中醫(yī)院胸外科接受胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者130 例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為中醫(yī)組50 例、改進(jìn)組50 例、對照組30 例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理委員會編號：2016LH002），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）性別不限，年齡16～80 歲；（2）術(shù)前評估行全胸腔鏡肺葉切除、肺段切除或肺楔形切除手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腦、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病不能耐受手術(shù)者；（2）凝血功能障礙者；（3）同時服用其它中藥者。

2 方 法

2.1 治療方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：三組患者均進(jìn)行術(shù)前宣教，介紹圍手術(shù)期的知識，以取得患者配合并減輕焦慮；著重介紹各種加快康復(fù)的措施、術(shù)后鎮(zhèn)痛、早期下地活動優(yōu)點(diǎn)以及治療效果。術(shù)前均不禁食，手術(shù)前2h 口服5%葡萄糖250mL。中醫(yī)組患者術(shù)前3 天口服益氣補(bǔ)肺方（生黃芪30g，人參、當(dāng)歸、天冬各6g，五味子、甘草各3g）加水煎至200mL，1 天2 次。（2）術(shù)中處理：麻醉方法均采用靜吸復(fù)合全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，三組患者術(shù)中控制輸液量在1500mL 以內(nèi)；手術(shù)方法全部采用電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）進(jìn)行肺手術(shù)，術(shù)后放置單根胸管引流。（3）術(shù)后管理：三組患者使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鼓勵術(shù)后早期活動。對照組放置20F 單根胸引管，根據(jù)胸片及24h 引流量＜100mL、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除胸腔引流管。中醫(yī)組和改進(jìn)組放置20F 單根胸引管，根據(jù)胸片及24h 引流量＜300mL、顏色淡紅且無肺漏氣時拔除胸腔引流管。

表1 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者一般資料比較

表1 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者一般資料比較

注：中醫(yī)組采用術(shù)前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進(jìn)組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管

組別中醫(yī)組改進(jìn)組對照組例數(shù)50 50 30性別（例） 手術(shù)方式（例）男女22 24 13 28 26 17平均年齡（歲）59.7±8.7 57.9±8.5 57.6±7.3肺楔形切除27 29 18肺段切除10 8 5肺葉切除13 13 7手術(shù)時間（min）154.9±23.5 149.1±24.5 152.1±26.1術(shù)中出血量（mL）121.1±43.5 111.3±35.6 115.9±34.2

2.2 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后第1～7 天應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評估三組患者術(shù)后胸部疼痛[2]；（2）記錄三組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、拔管后再次胸穿例數(shù)；（3）記錄三組患者術(shù)后住院時間、胸管引流時間；（4）比較三組患者術(shù)后第1、3、7 天自擬中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表評分。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，用t 檢驗(yàn)比較兩組計(jì)量資料，用單因素方差分析（One-way ANOVA）比較多組計(jì)量資料；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以頻率（構(gòu)成比）[n（%）]表示，采用卡方、校正卡方或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 三組患者一般資料比較 三組患者年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

3.2 三組患者術(shù)后住院時間、胸管引流時間比較中醫(yī)組及改進(jìn)組術(shù)后住院時間、胸管引流時間較對照組明顯縮短（P＜0.05），見表2。

表2 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者術(shù)后住院時間、胸管引流時間比較

表2 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者術(shù)后住院時間、胸管引流時間比較

注：與對照組比較，*P＜0.05；中醫(yī)組采用術(shù)前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進(jìn)組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管

組 別中醫(yī)組改進(jìn)組對照組例數(shù)50 50 30術(shù)后住院時間（天）5.8±1.1*6.1±1.2*8.3±2.2術(shù)后住院時間（h）80.6±33.2*85.6±35.2*110.2±50.9

3.3 三組患者VAS 評分比較 術(shù)后第1、2、3 天，三組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中醫(yī)組和改進(jìn)組術(shù)后第4、5、6、7 天VAS 評分明顯低于對照組（P＜0.05），中醫(yī)組、改進(jìn)組之間VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 中醫(yī)組術(shù)后發(fā)生肺部感染8 例（16.0%），胸腔積液7 例（14.0%），肺不張4 例（8.0%），拔管后再胸穿4 例（8.0%）；改進(jìn)組發(fā)生肺部感染6 例（12.0%），胸腔積液7 例（14.0%），肺不張3 例（6.0%），拔管后再胸穿3 例（6.0%）。對照組發(fā)生肺部感染4 例（13.3%），胸腔積液5 例（16.7%），肺不張2 例（6.7%），拔管后再胸穿2 例（6.7%）。三組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.5 三組患者自擬中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表評分比較 三組患者術(shù)后第1、3、7 天自擬中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表評分總分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后第7 天中醫(yī)組、改進(jìn)組自擬中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表的呼吸順暢、疲倦乏力、出汗三項(xiàng)，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

4 討 論

ERAS 理念目前已應(yīng)用于多個外科領(lǐng)域，通過將現(xiàn)有麻醉、外科技術(shù)及圍術(shù)期管理等進(jìn)行優(yōu)化，減輕患者術(shù)后應(yīng)激，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)速度[3-4]。

本研究中三組術(shù)后均采用患側(cè)放置單根20F 胸引管引流積液積氣，中醫(yī)藥組和改進(jìn)組采用肺基本復(fù)張、無漏氣及24h 引流量<300mL 作為拔管指征，對照組采用傳統(tǒng)拔管指征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組術(shù)后肺部感染、胸腔積液、肺不張并發(fā)癥及拔管后再置管發(fā)生率，無明顯差異。說明既往拔管指征相對保守，24h 引流量<300mL 時拔管不增加氣胸、胸腔積液、管口滲液等并發(fā)癥的發(fā)生率，盡早拔管具有可行性和安全性[5-6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥組和改進(jìn)組術(shù)后胸管引流時間及術(shù)后住院天數(shù)均明顯少于對照組，術(shù)后第4天起研究組疼痛VAS 評分明顯低于對照組，故盡早拔除胸引管能明顯減輕術(shù)后疼痛，利于咳嗽咳痰及康復(fù)鍛煉，減少住院天數(shù)。

表3 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者術(shù)后疼痛VAS 評分比較（分）

表3 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者術(shù)后疼痛VAS 評分比較（分）

注：與對照組比較，*P＜0.05；中醫(yī)組采用術(shù)前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進(jìn)組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管；VAS：視覺模擬評分法

組 別中醫(yī)組改進(jìn)組對照組例數(shù)50 50 30術(shù)后1 天6.2±1.0 5.7±1.4 6.0±1.0術(shù)后2 天5.5±1.0 5.3±1.1 5.7±1.1術(shù)后3 天4.5±1.3 4.5±0.8 4.9±1.0術(shù)后4 天2.1±1.2*2.4±1.2*3.5±1.3術(shù)后5 天1.9±1.1*2.0±0.9*2.6±1.3術(shù)后6 天1.5±1.2*1.6±0.8*2.1±1.0術(shù)后7 天1.4±1.1*1.4±0.8*1.8±1.2

表4 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表評分比較

表4 三組胸腔鏡下肺葉部分切除術(shù)患者中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表評分比較

注：與對照組比較，*P＜0.05；中醫(yī)組采用術(shù)前口服中藥+24h 引流量＜300mL 時拔管；改進(jìn)組采用24h 引流量＜300mL 時拔管；對照組采用24h 引流量＜100mL 時拔管

組別中醫(yī)組改進(jìn)組對照組例數(shù)50 50 30呼吸順暢 疲倦乏力 出汗術(shù)后1 天2.2±1.0 2.0±1.2 2.0±1.0術(shù)后3 天5.6±1.8 5.9±1.3 5.6±1.3術(shù)后7 天8.6±0.9*7.9±1.5*7.6±1.4術(shù)后1 天1.9±0.6 2.3±1.0 2.0±1.2術(shù)后3 天5.3±1.9 5.4±1.5 5.9±1.7術(shù)后7 天8.4±1.4*7.3±1.9*7.7±1.8術(shù)后1 天2.3±1.0 2.6±1.0 2.8±1.5術(shù)后3 天5.4±1.6 5.8±1.5 5.1±2.1術(shù)后7 天8.8±0.9*7.9±1.9*7.7±1.4

國內(nèi)有學(xué)者成功將中醫(yī)藥聯(lián)合ERAS 理論應(yīng)用于消化外科病人圍手術(shù)期管理中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在緩解術(shù)后胃腸反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)及減輕術(shù)后疼痛等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[5-6]，證明了中醫(yī)藥技術(shù)在圍手術(shù)期管理中的可行性及巨大潛力。

益氣補(bǔ)肺方由加芪生脈散加減而來，方中以黃芪為君藥，甘溫補(bǔ)氣升陽、益氣固表，人參為臣藥，補(bǔ)中益氣、健脾益肺；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，活血止痛；麥冬潤肺清心、瀉熱生津；五味子斂肺滋腎、生津收汗；甘草調(diào)和諸藥；諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺健脾之功效。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7 天中醫(yī)組患者乏力、胸悶、出汗不適癥狀較改進(jìn)組和對照組明顯減輕，其可能的作用機(jī)制為[7]：（1）人參、生黃芪、甘草具有補(bǔ)益肺氣之效，并減輕呼吸肌疲勞，改善呼吸功能；（2）麥冬養(yǎng)陰清肺生津，五味子斂肺平喘，從而改善肺通氣，緩解缺氧及二氧化碳潴留狀態(tài)；（3）當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血活血，能降低患者血中ET-1、AT-2 和EDF 三種血管收縮肽水平，從而減輕肺缺血再灌注損傷，降低肺血管阻力、肺動脈壓，改善通氣/血流比值紊亂。從而改善肺癌患者術(shù)后臨床癥狀，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合術(shù)后加速康復(fù)通過完善術(shù)前準(zhǔn)備、優(yōu)化胸引管管理、應(yīng)用中醫(yī)藥等措施能減少胸引管留置時間、緩解術(shù)后疼痛、改善臨床癥狀，進(jìn)而縮短術(shù)后住院時間，最終達(dá)到使肺科手術(shù)患者術(shù)后加速康復(fù)的目的。