李敏靜 葉柏春 郭 莉 錢景莉 蔡宛如

咳嗽是呼吸內(nèi)科最多的主訴，據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，在呼吸內(nèi)科門診中80%以上的患者都有咳嗽癥狀，慢性咳嗽患者占呼吸科門診量的20%～30%[1-2]。慢性咳嗽歸屬中醫(yī)“內(nèi)傷咳嗽”“頑咳”“久咳”等范疇。目前中醫(yī)藥治療慢性咳嗽缺乏相對規(guī)范的辨證分型標準。因此，為初步揭示慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)律特點，本文通過文獻研究，制定病例調(diào)查表，收集122 例慢性咳嗽患者的四診資料，采用因子分析法對慢性咳嗽的中醫(yī)證候規(guī)律進行非線性降維研究，為中醫(yī)治療慢性咳嗽立法處方提供辨證參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年6 月—2018 年2 月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院及附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診及病房、名中醫(yī)館門診就診的慢性咳嗽患者122 例，男42 例，女80 例，平均年齡（41.19±14.37）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組發(fā)布的《咳嗽的診斷和治療指南》（2015版）[3]，制定慢性咳嗽診斷標準：咳嗽時間≥8 周，胸部X 片或CT 無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》（2011 版）[4]、《中醫(yī)病證診斷療效標準咳嗽》（2012版）[5]和《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》[6]。

1.3 納入標準 （1）符合慢性咳嗽的診斷標準；（2）年齡18～85 歲；（3）能夠配合證候信息采集，清楚表達主觀感受者；（4）患者知情同意。

1.4 排除標準 （1）不同意參加本研究者；（2）咳嗽時間＜8 周；（3）因肺結(jié)核、肺炎、支氣管肺癌、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、典型的支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病或因使用藥物等引起的咳嗽；（4）合并其他臟器（如心、腦、腎等）的嚴重原發(fā)性疾病者；（5）精神疾病或其他原因?qū)е碌牟荒芘浜献C候信息采集者。

2 方 法

2.1 調(diào)查表制定 檢索“1993 年—2014 年”中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）關(guān)于慢性咳嗽中醫(yī)診治的相關(guān)文獻，以文獻研究統(tǒng)計結(jié)果所得慢性咳嗽臨床癥狀譜為條目池，根據(jù)癥狀、體征及舌脈的構(gòu)成比來篩選證候條目，保留其構(gòu)成比＞0.1%，或構(gòu)成比＜0.1%但經(jīng)有關(guān)專家判斷確實具有辨證意義的常見證候條目來作為調(diào)查表的基本詞條。初步制定調(diào)查表對符合納入標準的20 例患者進行預(yù)調(diào)查，以此來測評初表的合理性與完整性，并結(jié)合專家意見，最后確定《慢性咳嗽中醫(yī)辨證分型病例研究調(diào)查表》。

2.2 質(zhì)量控制 （1）采用統(tǒng)一的診斷標準、調(diào)查程序和方法，使用統(tǒng)一的調(diào)查表；（2）課題小組成員參與臨床流行病學(xué)調(diào)查的系統(tǒng)培訓(xùn)。

2.3 數(shù)據(jù)庫建立 信息采用EpiData 2.0 軟件，由雙人獨立錄入電腦，建立中醫(yī)四診信息數(shù)據(jù)庫，經(jīng)邏輯檢查核對后完全一致，最后鎖定數(shù)據(jù)庫。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，中醫(yī)證候分布研究采用描述性統(tǒng)計分析。中醫(yī)證候分型分析進行探索性因子分析，根據(jù)因子的特征值、碎石圖、公因子的臨床意義等標準來確定公因子（證型）數(shù)。經(jīng)最大方差正交旋轉(zhuǎn)后，得出載荷陣，結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W及臨床專業(yè)知識，從中選取有意義的公因子，并給予公因子以解釋。

3 結(jié) 果

3.1 中醫(yī)癥狀、舌脈分布情況 本研究將咳嗽好發(fā)時間、誘因、痰色、痰質(zhì)、痰量、舌脈及其它伴隨癥狀等共37 個條目作為變量進行問卷調(diào)查。根據(jù)122 例慢性咳嗽患者的臨床癥狀調(diào)查結(jié)果，計算出每個中醫(yī)癥狀、舌脈出現(xiàn)的頻數(shù)，從中選出頻數(shù)≥10 的變量來進一步進行因子分析，共計有32 個變量，見表1。

表1 慢性咳嗽中醫(yī)癥狀、舌脈頻次分析

3.2 中醫(yī)癥狀、舌脈因子分析 確定以上32 個變量后，通過主成分因子分析法進行降維抽取公因子，得到各公因子方差，見表2。由統(tǒng)計學(xué)原理可知，公因子的方差越大，該因子分析的模型對原變量的解釋力就會越強。

通過主成分分析法提取因子。結(jié)合中醫(yī)證候?qū)W與臨床實踐，本研究提取特征值＞1.4 的因子8 個，其累計貢獻率達到51.859%，見表3。一般當累計貢獻率≥50%時，可以認為所選取的成份就能夠解釋原始數(shù)據(jù)中包含的主要信息。通過觀察碎石圖發(fā)現(xiàn)，前8 個因子的特征值較大，包含了絕大部分的原變量信息，見圖1。

表2 慢性咳嗽癥狀、舌脈的公因子方差

圖1 因子分析碎石圖

下面再對旋轉(zhuǎn)成份矩陣進行研究，采用最大方差法對因子矩陣進行標準化的正交旋轉(zhuǎn)，結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)在第11 次迭代后收斂，最后得出旋轉(zhuǎn)后的因子矩陣表。通過分析矩陣表中每個因子的載荷，結(jié)合中醫(yī)診斷、證候等專業(yè)知識，提取其中7 個有意義的公因子進行分析，每個公因子各自所包含的載荷因子值如表4 所示。

表3 慢性咳嗽因子分析的各公因子總方差解釋表

表4 公因子中包含的載荷因子值

3.3 中醫(yī)證候分類分析 根據(jù)表4 內(nèi)容，參照《咳嗽的診斷與治療指南》、《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等對7 個公因子進行中醫(yī)證候?qū)W分析。

F1：包括痰多、咳聲重濁、苔白膩等癥狀。根據(jù)《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》，痰濕阻肺，可見咳聲重濁、咳嗽痰多等癥，故可考慮將F1 歸于類痰濕蘊肺證。F2：包括咽癢、咽干、少苔、痰少或無痰等癥狀。根據(jù)《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》，燥易傷肺，灼耗肺津，可見干咳少痰或無痰、咽干鼻燥等癥，故可考慮將F2 歸于類燥邪傷肺證。F3：包括脈弦、善太息、神疲、夜間咳甚等癥狀。根據(jù)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》，肝氣郁滯，氣逆犯肺，可見咳嗽、善太息、郁郁寡歡、口苦、脈弦等癥，故可考慮將F3 歸為類肝氣犯肺證。F4：包括胸悶、氣促、全身困乏、自汗或盜汗等癥狀。根據(jù)《咳嗽的診斷與治療指南》，肺腎之氣不足則可見短氣息促、全身乏力、腰酸腿軟，津液難固則汗出，故可考慮將F4 歸于類肺腎氣虛證。F5：舌紅、反酸噯氣、陣咳、痰黏等癥狀。根據(jù)《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》，胃主受納腐熟，其氣以降為順，其若上逆可致肺胃失和，可見陣發(fā)性嗆咳、氣急，常伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛、舌紅等癥，故可考慮將F5 歸于類胃氣上逆證。F6：包括脈滑、冷空氣、粉塵、刺激氣味易誘發(fā)咳嗽、咳聲高亢等癥狀。根據(jù)《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》，風(fēng)邪犯肺，邪客肺絡(luò)，氣道攣急，肺失宣降，可見嗆咳陣作，或咽癢即咳，遇異味、外界寒熱變化等因素易突發(fā)或加重、反復(fù)發(fā)作等癥，故可考慮將F6歸屬于類風(fēng)盛攣急證。F7：包括咽紅或腫、苔薄黃、納呆腹脹、鼻塞流涕等癥狀。根據(jù)《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見》，風(fēng)熱襲表，熱傷肺津，肺失清肅，可見咳嗽頻劇、咽部紅腫、喉燥咽痛、鼻流黃涕、胃納減退、舌質(zhì)紅、舌苔薄黃等癥，故可考慮將F7 歸于類風(fēng)熱犯肺證。

3.4 中醫(yī)證候分布規(guī)律分析 根據(jù)所得出的中醫(yī)證候分類分析結(jié)果對122 例就診患者進行辨證分型，發(fā)現(xiàn)類風(fēng)盛攣急證患者最多，共有49 例（40.16%），類風(fēng)熱犯肺證19 例（15.57%），類肺腎氣虛證14 例（11.48%），類燥邪傷肺證13 例（10.66%），類胃氣上逆證12 例（9.84%），類痰濕蘊肺證10 例（8.20%），類肝氣犯肺證5 例（4.10%）。

4 討 論

慢性咳嗽是呼吸科常見病之一，造成了沉重的全球性健康負擔(dān)，影響了約10%的普通成年人群[7]。2012 年賴克方等[8]進行的全國多中心慢性咳嗽流行病學(xué)調(diào)查顯示，640 例明確病因的慢性咳嗽中，常見病因包括咳嗽變異型哮喘（CVA，32.6%），上氣道咳嗽綜合征（UACS，18.6%），嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB，17.2%）和變異性咳嗽（AC，13.2%）。

近年來，不斷有學(xué)者提出規(guī)范中醫(yī)證候診斷標準的研究方法，伴隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展、多學(xué)科的交叉滲透，該領(lǐng)域研究取得了諸多成果。如辨證元計量診斷、以證素為核心的辨證新體系、以量表規(guī)范中醫(yī)辨證、數(shù)據(jù)挖掘、多元統(tǒng)計分析、代謝組學(xué)方法等的運用，有望促進中醫(yī)證候的客觀化[9-10]。因子分析法可以將變量以多化簡，從而來尋找隱藏在可測變量中，無法直接測出，卻支配或影響可測變量的公因子，并且可以估計公因子對可測變量的影響程度以及公因子之間的關(guān)聯(lián)性[11]。通過類比可以得出，中醫(yī)的“證候”就是隱藏的卻起著支配作用的公因子，而癥狀則是內(nèi)在病理狀況的外在反映，是外在的、受“證候”支配的變量[12]。

本研究從杭州地區(qū)兩家三甲醫(yī)院收集的122 例慢性咳嗽患者的中醫(yī)四診資料，最后分析得出的常見證型為：類風(fēng)盛攣急證、類痰濕蘊肺證、類燥邪傷肺證、類肺腎氣虛證、類肝氣犯肺證、類風(fēng)熱犯肺證及類胃氣上逆證。其中類風(fēng)盛攣急證和類風(fēng)熱犯肺證占慢性咳嗽中醫(yī)證型55.74%，提示風(fēng)邪是導(dǎo)致慢性咳嗽最常見的病因，風(fēng)為百病之長，易襲陽位，首先犯肺。此類慢性咳嗽類似于CVA、EB、AC 患者在遇到冷空氣、灰塵、刺激性氣味等易誘發(fā)或加重咳嗽，多表現(xiàn)為類風(fēng)盛攣急證和類風(fēng)熱犯肺證。我們可以將冷空氣、灰塵或異味等取類比象為一類特殊性質(zhì)的風(fēng)邪，治療上在恢復(fù)肺開宣肅降功能的同時，應(yīng)注重祛風(fēng)。另外，外感病邪中燥邪也會引起久咳。內(nèi)傷久咳中應(yīng)注意關(guān)注肺、腎、肝、胃的病變以及痰濕阻滯對氣機的影響。慢性咳嗽證型復(fù)雜，故而精準的辨證才會有良好的療效。

本研究僅限于杭州地區(qū)的初步調(diào)查，與北京、上海等地區(qū)研究報道的慢性咳嗽中醫(yī)證型分布不完全一致[13-15]。肺系疾病的發(fā)生與地理、社會環(huán)境密切相關(guān)，各地區(qū)證型的差異可能與地域、氣候、飲食、風(fēng)俗習(xí)慣等存在差異有關(guān)。我國幅員遼闊，東部與西部、南方與北方在環(huán)境等各方面均存在著顯著差異，所以今后可在全國范圍內(nèi)開展多中心、更大樣本量的病例觀察，并將證候與地域、氣候等因素進行相關(guān)性研究，進一步揭示慢性咳嗽中醫(yī)證候規(guī)律。