李海平 趙 敏 余蘇姣 盛 莉

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)（peripherally inserted central catheter，PICC）是經(jīng)過(guò)外周靜脈穿刺，并使導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的導(dǎo)管植入方法，是腫瘤化療藥物、靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物常用給藥途徑，也常用于中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期輸液和急救靜脈通道建立等方面[1]。其操作方便、可長(zhǎng)期帶管（預(yù)期留置時(shí)間可達(dá)1 年），特別對(duì)需中長(zhǎng)期輸液的患者提供方便。但如何提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，亟待解決。現(xiàn)將超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺操作和傳統(tǒng)穿刺操作進(jìn)行對(duì)比研究，探討超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)在老年患者PICC 中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年6 月—2017 年12 月期間于杭州市老年病醫(yī)院行PICC 的老年患者137 例，其中男59 例，女78 例，平均年齡（67.73±11.41）歲。根據(jù)置管方式不同，分為超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)置管組（超聲引導(dǎo)組）64 例，傳統(tǒng)穿刺操作置管組（傳統(tǒng)組）73 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀 器 索諾聲M-Turbo 彩色超聲儀，線(xiàn)陣高頻探頭（HFL38），頻率6～13MHz；美國(guó)巴德公司Groshong PICC 穿刺包，導(dǎo)管型號(hào)4Fr。

1.3 置管方法 術(shù)前均行常規(guī)超聲檢查，仔細(xì)觀察患者上臂肘關(guān)節(jié)上方的貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈等血管，測(cè)量寬度，觀察其走行、血流情況及有無(wú)解剖變異，評(píng)估穿刺可行性。患者去枕平臥位，手臂外展與軀干呈90°。（1）傳統(tǒng)組：①依據(jù)術(shù)者肉眼觀察和觸摸的方法選擇適于穿刺的血管。②常規(guī)消毒鋪巾后根據(jù)血管的解剖走行進(jìn)行盲探性穿刺，抽得暗紅靜脈血后證實(shí)穿刺成功，再用改良賽丁格法置入PICC 導(dǎo)管。（2）超聲引導(dǎo)組：①首先利用超聲儀選擇優(yōu)勢(shì)靜脈為穿刺目標(biāo)靜脈。②常規(guī)消毒、鋪巾，超聲探頭套無(wú)菌護(hù)套，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，穿刺針穿入目標(biāo)靜脈后能通暢地回抽靜脈血，再使用改良賽丁格法置入PICC 導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)傳統(tǒng)穿刺組和超聲引導(dǎo)組置管一次成功率；術(shù)后均進(jìn)行穿刺部位的彩超檢查，觀察有無(wú)血腫及其他并發(fā)癥；觀察術(shù)前檢查目標(biāo)血管的內(nèi)徑和穿刺成功的相關(guān)性；對(duì)穿刺病人進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)因PICC 管原因造成的期前拔管（目前認(rèn)為PICC管可留置時(shí)間為1 年）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 16.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s） 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，根據(jù)術(shù)前檢查目標(biāo)血管的內(nèi)徑和穿刺成功與否，繪制ROC曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積，并進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 超聲引導(dǎo)組男27 例，女37 例，年齡（68.15±10.37）歲，穿刺前測(cè)得目標(biāo)血管內(nèi)徑（2.83±0.80）mm；傳統(tǒng)組男32 例，女41 例，年齡（67.52±12.14）歲，穿刺前測(cè)得目標(biāo)血管內(nèi)徑（2.80±0.81）mm，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩種穿刺方法一次性成功率比較 傳統(tǒng)組73例，一次性成功52 例，發(fā)生并發(fā)癥14 例（穿刺點(diǎn)周?chē)[6 例、不暢或堵管4 例、靜脈炎3 例、導(dǎo)管感染1 例），期前拔管18 例；超聲引導(dǎo)組64 例，一次性成功61 例，并發(fā)癥發(fā)生2 例（穿刺點(diǎn)周?chē)[、靜脈炎各1 例），期前拔管7 例。超聲引導(dǎo)組的一次成功率（95.31%）明顯高于傳統(tǒng)組（71.23%）；并發(fā)癥（3.13%）和期前拔管（10.94%）發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（19.17%、24.66%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩種穿刺置管目標(biāo)血管內(nèi)徑ROC 曲線(xiàn)分析穿刺前傳統(tǒng)組血管內(nèi)徑為（2.80±0.81）mm，超聲引導(dǎo)組目標(biāo)血管內(nèi)徑為（2.83±0.80）mm，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)術(shù)前目標(biāo)血管的內(nèi)徑和穿刺是否成功，進(jìn)行ROC 曲線(xiàn)成對(duì)對(duì)比分析，傳統(tǒng)組和超聲引導(dǎo)組的曲線(xiàn)下面積分別為0.821 和0.973，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1、圖1。

表1 兩種PICC 穿刺置管方法的相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

圖1 兩種穿刺置管目標(biāo)血管內(nèi)徑與穿刺成功ROC 曲線(xiàn)分析

3 討 論

PICC 管因其操作方便、可長(zhǎng)期帶管等諸多優(yōu)點(diǎn)在臨床廣泛應(yīng)用。但老年患者血管的彈性下降、脆性增加、充盈度改變，以及因肥胖而皮下脂肪厚血管又深又細(xì)且不明顯、或因消瘦而血管滑或表淺，老年患者感知、思維、記憶、行為的衰退等因素大大增加了穿刺的難度[2]。

隨著超聲技術(shù)快速發(fā)展和在臨床廣泛運(yùn)用，利用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，可以清晰地了解目標(biāo)靜脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)M織解剖關(guān)系，明確靜脈的走形，避免盲目操作[3-4]。本研究中超聲引導(dǎo)組在一次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、期前拔管率、ROC 曲線(xiàn)分析上，都優(yōu)于傳統(tǒng)穿刺組（P<0.05），表明超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下PICC 在老年患者中應(yīng)用的優(yōu)越性。有12 例傳統(tǒng)穿刺置管失敗后改用超聲引導(dǎo)置管，其中10 例一次穿刺成功，2 例多次穿刺成功置管，但出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血、周?chē)[等并發(fā)癥，因不暢和感染期前拔管。究其原因，可能是因?yàn)檠鼙旧泶嬖谝欢ǖ娜毕莺突颊叩牟慌浜希又啻未┐淘斐裳芎椭車(chē)M織損傷加大，周?chē)M織出血增多，血管痙攣等。因此術(shù)前評(píng)估若傳統(tǒng)穿刺存在一定風(fēng)險(xiǎn)的，應(yīng)采用超聲引導(dǎo)穿刺，以提高一次成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少期前拔管，最終減少患者的疾苦。

在實(shí)際操作中，影響老年患者PICC 穿刺置管的因素很多，本研究只分析比較一次成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、期前拔管率，ROC 曲線(xiàn)分析時(shí)單純地將穿刺血管內(nèi)徑作為比較分析的指標(biāo)，未將肥胖、配合程度、血管脆性等不可量化指標(biāo)列入分析對(duì)比，有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺能有效地提高PICC 置管的安全性和成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少期前拔管，且操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)電離輻射危害，可作為老年患者PICC 穿刺置管的首選方案。