倪小香 彭 凌 林小琴 凌曉飛 任瑞芳 林芳 陳志華

概念圖又稱認(rèn)知圖，是一種思維可視化的教學(xué)工具，包含概念、命題、交叉連接、層級(jí)結(jié)構(gòu)4要素，是用節(jié)點(diǎn)表示概念，連線表示概念之間相互關(guān)聯(lián)的圖示法。概念圖在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用廣泛。但目前概念圖教學(xué)的應(yīng)用局限于表現(xiàn)概念之間關(guān)系，而不能囊括概念的演變過程,不能提高學(xué)生的推理能力[1]。本研究將基于疾病定義的概念圖聯(lián)合CBL[2]教學(xué)模式應(yīng)用于臨床護(hù)生教學(xué)中，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年7月-2017年3月在我院實(shí)習(xí)大專護(hù)生86名設(shè)為試驗(yàn)組，男5名，女81名；年齡20～25歲，平均年齡(22.7±0.8)歲；將同期在本省同等級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)習(xí)的大專護(hù)生86名設(shè)為對(duì)照組，男4名，女82名；年齡21～25歲，平均年齡(22.8±0.7)歲。 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)模式[3]，即以教師向?qū)W生灌輸知識(shí)的方式開展教學(xué)。試驗(yàn)組采用基于疾病定義的概念圖聯(lián)合CBL教學(xué)模式。具體如下。

1.2.1 基于疾病定義概念圖的護(hù)理教學(xué)

基于疾病定義概念圖的護(hù)理教學(xué)是以疾病定義的中心，演繹性推導(dǎo)出疾病臨床表現(xiàn)、護(hù)理評(píng)估，并形成框架式疾病護(hù)理模式的教學(xué)法。例如“急性胰腺炎”的教學(xué)，其定義為由多種原因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化，出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，并且炎癥可逐級(jí)放大，最終出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙。該疾病的臨床表現(xiàn)涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。然而，臨床上護(hù)生對(duì)急性胰腺炎印象大多是“惡心、嘔吐、腹痛、休克”，對(duì)于其他臨床表現(xiàn)不熟悉。若單純憑機(jī)械記憶，護(hù)生對(duì)于疾病臨床表現(xiàn)很難達(dá)到長(zhǎng)期全面的記憶。通過對(duì)疾病定義內(nèi)涵深刻理解后，我們就能發(fā)現(xiàn)，胰腺炎的定義說明其發(fā)病機(jī)理，即“胰酶在胰腺內(nèi)被激活導(dǎo)致自身消化”。定義的后半句話“出現(xiàn)水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，并且炎癥可逐級(jí)放大，最終出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙”，引導(dǎo)護(hù)生結(jié)合自身知識(shí)推導(dǎo)出炎癥會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱、白細(xì)胞升高，嚴(yán)重時(shí)可致休克等；“炎癥可逐級(jí)放大導(dǎo)致多器官炎性損傷及功能障礙”，由此可知胰腺炎會(huì)導(dǎo)致多臟器功能受損，乃至功能障礙。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)護(hù)生從人體頭部往下展開分析。頭部(中樞神經(jīng))功能障礙：精神失常、意識(shí)障礙。肺部功能障礙：呼吸困難、急性呼吸窘迫綜合征。心臟功能障礙：嚴(yán)重心律失常、猝死。肝功能障礙：黃疸、肝損傷。腎臟功能障礙：少尿、無尿、腎功能不全。胃腸道功能障礙：惡心嘔吐、腹膜炎、腸麻痹。胰腺病變甚至出血壞死，必然損傷胰島，影響血糖值。通過已掌握的疾病臨床表現(xiàn)，結(jié)合具體病例護(hù)理評(píng)估，我們基本能推導(dǎo)出該病例的“飲食”“休息和活動(dòng)”“病情觀察和患者自我監(jiān)測(cè)”等要求；根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和可能出現(xiàn)的病變，即可制定相應(yīng)護(hù)理指導(dǎo)方案。護(hù)理帶教老師在提煉疾病定義環(huán)節(jié)，應(yīng)盡量參考多本教科書，綜合歸納疾病定義，也可以對(duì)書本定義進(jìn)行補(bǔ)充，讓疾病定義能囊括疾病臨床表現(xiàn)的本質(zhì)。

1.2.2 CBL教學(xué)

CBL教學(xué)是以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問題，引導(dǎo)并啟發(fā)學(xué)生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學(xué)法。首先，臨床帶教老師讓護(hù)生閱讀典型的臨床病例和采集病史，并讓護(hù)生自主進(jìn)行相應(yīng)知識(shí)點(diǎn)的拓展學(xué)習(xí)；然后，帶教老師針對(duì)病例應(yīng)用基于疾病定義的概念圖對(duì)學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)式提問，并向?qū)W生做好解析、引導(dǎo)點(diǎn)撥、總結(jié)；讓護(hù)生學(xué)會(huì)正確應(yīng)用基于疾病定義的概念圖聯(lián)合CBL的學(xué)習(xí)方式。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前(實(shí)習(xí)開始)和干預(yù)后(實(shí)習(xí)結(jié)束)，對(duì)2組護(hù)生進(jìn)行考核。①護(hù)生對(duì)疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理的熟悉程度。采用閉卷考試。試卷內(nèi)容：臨床教學(xué)目標(biāo)要求掌握的內(nèi)科系統(tǒng)疾病護(hù)理，每個(gè)系統(tǒng)出1～2個(gè)題目，共10個(gè)問答題，每個(gè)問答題目包括2個(gè)小題目，分別為1種疾病的臨床表現(xiàn)和疾病護(hù)理，每小題10分；疾病臨床表現(xiàn)和疾病護(hù)理各自獨(dú)立記分，均為百分制。②臨床案例分析能力。干預(yù)后，對(duì)2組護(hù)生進(jìn)行臨床案例分析能力考核即護(hù)生根據(jù)提供的案例進(jìn)行案例分析，滿分100分，護(hù)理評(píng)估(20分)，護(hù)理診斷(10分)，診斷依據(jù)(10分)，疾病護(hù)理(60分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 2組護(hù)生對(duì)疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理熟悉程度得分的比較分)

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)生對(duì)疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理熟悉程度比較

干預(yù)前，2組護(hù)生對(duì)疾病臨床表現(xiàn)和護(hù)理的熟悉程度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，試驗(yàn)組對(duì)疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理的熟悉程度得分均明顯高于對(duì)照組。見表1。

2.2 2組護(hù)生臨床案例分析能力比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組護(hù)生臨床案例分析能力得分為(73.0±10.7)分，明顯高于對(duì)照組的(60.3±10.0)分，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.956,P<0.001)。

3 討論

概念圖教學(xué)法是近幾年護(hù)理教育的新型教學(xué)方式。概念圖又稱認(rèn)知圖，是一種用節(jié)點(diǎn)表示概念、用連線表示概念之間相互關(guān)聯(lián)的圖示法，包含概念、命題、交叉連接、層級(jí)結(jié)構(gòu)4要素[4-5]。概念圖能把新知識(shí)加以組織、整合，融入到個(gè)體已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)中；也就是在已有認(rèn)知結(jié)構(gòu)中找到固著點(diǎn)，讓新知識(shí)在頭腦中保持永久的記憶；并形成一個(gè)有序的知識(shí)體系；并直觀形象地展示各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系， 促進(jìn)學(xué)生理解各概念之間的相互關(guān)系及對(duì)知識(shí)系統(tǒng)的把握[6]。楊凱涵等[1]認(rèn)為概念圖教學(xué)法打破了傳統(tǒng)教學(xué)中將知識(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單羅列的模式，將知識(shí)理解過程可視化，幫助學(xué)生理清各個(gè)概念之間的關(guān)聯(lián)，達(dá)到加速理解、加深記憶的目的，最終提升學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握程度。現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，遺忘的主要問題是缺乏記憶編碼線索?；诩膊《x的概念圖是將疾病定義作為記憶編碼線索，即中心概念。從中心概念可以全部或部分推導(dǎo)出一般概念；并將疾病護(hù)理采用框架式教學(xué)，逐步展開和詮釋，優(yōu)化了記憶效果，使護(hù)生獲得長(zhǎng)期記憶效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組對(duì)疾病臨床表現(xiàn)和疾病護(hù)理的掌握程度以及臨床案例分析能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。

CBL教學(xué)法注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，基于疾病定義的概念圖聯(lián)合CBL教學(xué)模式，既能利用概念圖的優(yōu)勢(shì)，又融合了CBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，幫助護(hù)生提取記憶編碼線索，形成一個(gè)有序的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)，提高其記憶效率、理解力；帶教老師應(yīng)用基于疾病定義的概念圖針對(duì)具體病例進(jìn)行解析、演繹推理教學(xué)時(shí)，也培養(yǎng)了護(hù)生的發(fā)散思維和推理能力；并且，護(hù)生在閱讀典型病例和自主拓展學(xué)習(xí)時(shí)，培養(yǎng)了自身獨(dú)立思考和自學(xué)能力，主動(dòng)構(gòu)建知識(shí)結(jié)構(gòu)。臨床帶教老師應(yīng)用基于疾病定義概念圖聯(lián)合CBL教學(xué)時(shí)，不斷地對(duì)護(hù)生進(jìn)行啟迪和點(diǎn)撥，培養(yǎng)護(hù)生的臨床思維能力，能全方位觀察病情變化，全面、標(biāo)準(zhǔn)化落實(shí)護(hù)理措施；最后，帶教老師對(duì)具體病例教學(xué)總結(jié)，更是進(jìn)一步幫助護(hù)生理清概念圖學(xué)習(xí)思路，讓護(hù)生真正達(dá)到從“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的蛻變，培養(yǎng)其觸類旁通的遷移能力。從而實(shí)現(xiàn)了教學(xué)策略成功轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)策略，提高護(hù)生的學(xué)習(xí)效率。