李小春 李云霞 曾 艷

由創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部皮下積液是骨科臨床上常見的并發(fā)癥，積液量少時可自行吸收，軟組織挫傷嚴(yán)重、積液量多時常需干預(yù)治療[1-3]。傳統(tǒng)的治療方法有使用注射器穿刺抽吸和手術(shù)置管引流積液。使用注射器抽吸積液，需要反復(fù)穿刺及加壓包扎，增加患者痛苦；手術(shù)置管引流病程時間長，增加感染機(jī)會，而且不易護(hù)理[1-2,4-5]。我院骨科從2015年7月-2017年10月，將密閉式靜脈留置針穿刺置管接負(fù)壓裝置引流應(yīng)用于臨床，對骨科創(chuàng)傷后患者局部皮下積液進(jìn)行干預(yù)取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月-2017年10月在我院骨科住院的創(chuàng)傷性皮下積液患者72例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷周圍出現(xiàn)局限性隆起或波動性腫塊，首次穿刺抽出不凝固性液體≥50 mL；患者及家屬對本研究了解， 自愿參與并簽署知情同意書。排除凝血功能異常、糖尿病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將72例患者分為A組(24例)、B組(24例)、C組(24例)。A組，男16例，女8例；平均年齡(43.25±14.55)歲，大專及其以上2例，高中或中專7例，初中11例，小學(xué)及其以下4例；其中創(chuàng)傷性四肢骨折17例，碾壓傷4例，取內(nèi)固定術(shù)后3例；積液部位：上肢12例，下肢11例，腰背部1例。B組，男17例，女7例；平均年齡(44.04±15.29)歲，大專及其以上2例，高中或中專8例，初中9例，小學(xué)及其以下5例；其中創(chuàng)傷性四肢骨折17例，碾壓傷4例，取內(nèi)固定術(shù)后3例；積液部位：上肢12例，下肢11例，腰背部1例。C組，男16例，女8例；平均年齡(41.75±15.14)歲，大專及其以上2例，高中或中專7例，初中9例，小學(xué)及其以下6例；創(chuàng)傷性四肢骨折17例，碾壓傷5例，取內(nèi)固定術(shù)后2例；積液部位：上肢13例，下肢10例，腰背部1例。3組性別、年齡、文化程度、原發(fā)疾病、積液部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 A組

消毒皮下積液部位皮膚，取20 mL注射器連接7號注射針頭穿刺抽吸積液，記錄抽吸液的量，積液抽吸完畢后局部加壓包扎，每日抽吸1～2次，直至局部皮膚粘合固定再無積液發(fā)生。

1.2.2 B組

皮下積液區(qū)作1個小手術(shù)切口，置入多孔硅膠引流管，接一次性負(fù)壓球持續(xù)負(fù)壓引流，根據(jù)引流量每1～3 d更換一次性負(fù)壓球，記錄引流量，連續(xù)48 h無引流液，局部皮膚粘合固定時，拔除引流管。

1.2.3 C組

消毒皮下積液部位皮膚，選用BD密閉式22G靜脈留置針，在積液最低部位進(jìn)針，針管內(nèi)有液體回流或遇有落空感再進(jìn)針0.5 cm，抽出針芯，貼透明敷貼，固定留置針于皮膚上，旋下肝素帽，接一次性負(fù)壓引流球，螺旋口連接處用透明貼膜固定緊密，打開負(fù)壓開關(guān)，觀察積液引流是否通暢。持續(xù)引流期間，每日記錄引流液量，注意觀察引流液的性狀，針眼處有無紅腫及滲出液，透明貼膜固定是否牢固，如針眼處滲液或貼膜松動，進(jìn)行消毒維護(hù)，更換貼膜。根據(jù)引流量每1～3 d更換1次性負(fù)壓球,注意連接處要用透明貼固定緊密，保持持續(xù)負(fù)壓引流通暢。連續(xù)48 h無引流液，局部皮膚粘合時，即可拔除留置針。

1.3 評價指標(biāo)

比較3組引流效果、引流時間、引流液量及患者舒適度。①引流效果評價標(biāo)準(zhǔn)。好：持續(xù)引流通暢，未發(fā)生堵管、脫管，引流液清亮，無感染情況；經(jīng)抽吸或持續(xù)引流后局部皮膚粘合固定，拔管后無復(fù)發(fā)。一般：引流期間有輕度堵管，經(jīng)處理后能及時恢復(fù)通暢，不需要重新置管；或者穿刺針眼或置管處局部發(fā)生輕度紅腫，紅腫能自行消退；引流液清亮，拔管后局部皮膚粘合固定，無積液復(fù)發(fā)。差：發(fā)生堵管或脫管，需要重新置管；或者穿刺針眼或置管處發(fā)生局部感染情況，引流液渾濁，需進(jìn)行相關(guān)處理；或者停止抽吸或拔管48 h后再次發(fā)生積液。②患者舒適度評價標(biāo)準(zhǔn)。合適：穿刺或置管處無不適感，對翻身活動、穿衣、下地行走、睡覺無影響。一般：穿刺或置管處有輕度疼痛或不適感，翻身活動、穿衣、下地行走、睡覺稍受限。不舒適：穿刺或置管處疼痛明顯，不適感強(qiáng)，翻身活動、穿衣、下地行走需要他人協(xié)助，睡覺體位受限[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組引流效果比較

3組引流效果比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組引流效果比較 [例(%)]

注：3組比較，χ2=2.541，P=0.281

2.2 3組引流時間和引流液總量比較

3組引流時間和引流液總量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組引流時間及引流液總量比較

2.3 3組患者舒適度比較

3組患者舒適度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 3組患者舒適度比較 [例(%)]

注：3組比較，χ2=15.315,P<0.001

3 討論

創(chuàng)傷性皮下積液多發(fā)生于復(fù)合外傷、壓傷、擠挫傷之后，外傷作為一種應(yīng)激源，在受傷瞬間引起局部組織損傷，導(dǎo)致腫脹、出血、滲出；同時應(yīng)激狀態(tài)下引起糖皮質(zhì)激素升高，導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量分解，抑制組織再生能力,使創(chuàng)面修復(fù)、愈合受阻，出現(xiàn)皮下積液。創(chuàng)傷性皮下積液的發(fā)生，容易繼發(fā)感染及軟組織壞死，導(dǎo)致骨折內(nèi)固定時機(jī)延遲及影響骨科手術(shù)的預(yù)后[1]。近些年來，靜脈留置針穿刺置管引流皮下積液被廣泛應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后及開顱術(shù)后頑固性皮下積液的引流等[7-13]，持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于骨科創(chuàng)傷性皮下積液治療[2-3,14-15]。持續(xù)負(fù)壓封閉引流是主動全方位引流，使引流腔內(nèi)零積聚，減少壞死組織吸收，增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，減輕創(chuàng)面水腫，降低血管組織通透性，促進(jìn)腔隙閉合[15-16]。本研究應(yīng)用密閉式靜脈留置針進(jìn)行積液引流，避免了反復(fù)穿刺，減輕了患者痛苦，患者易于接受。本研究結(jié)果顯示，留置針置管持續(xù)負(fù)壓引流、注射器抽吸以及手術(shù)置管引流，3組引流效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在引流時間和引流液總量方面，留置針組明顯縮短和減少。

傳統(tǒng)置管引流術(shù)是在積液部位作一手術(shù)切口，引流管用縫線固定于皮膚上，置管過程增加了患者醫(yī)源性創(chuàng)傷的痛苦[1]；置管期間患者進(jìn)行身體活動時，常常會由于縫線的牽拉引起疼痛，增加不適感；引流管末端接負(fù)壓裝置產(chǎn)生重力，在長時間重力的作用下易導(dǎo)致脫管[6]。采用靜脈留置針穿刺置管引流，留置針管徑較硅膠引流管管徑細(xì)，不需要縫線固定，操作簡單易行；同時，使用透明貼膜固定，也易于醫(yī)護(hù)人員觀察穿刺點(diǎn)情況；將密閉式靜脈留置針延長管呈“S”或“U”型用透明貼膜固定于皮膚上，可緩沖對穿刺點(diǎn)的牽扯，降低脫管的風(fēng)險。因此，使用靜脈留置針穿刺置管引流，能減輕患者的不適感，減少引流過程中并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，密閉式靜脈留置針應(yīng)用于骨科患者創(chuàng)傷性皮下積液的引流，可以縮短引流時間，減少總引流量，且不影響引流效果，值得臨床應(yīng)用推廣。需要注意的是，由于本研究樣本量局限，未觀察到引流過程中發(fā)生的堵管現(xiàn)象。因此，今后有待繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，探索留置針管徑變化與堵管發(fā)生的聯(lián)系，進(jìn)一步研究堵管防范措施。