戴本啟 林雪 張志梅

[摘要]目的 探討3%高滲鹽水及20%甘露醇在兒童顱內(nèi)高壓中的應(yīng)用效果。方法 收集2016年7月～2018年12月我院收治的44例顱內(nèi)高壓患兒的臨床資料，按入組順序的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各22例。觀察組使用3%的高滲鹽水治療，對(duì)照組使用20%的甘露醇治療，其余治療根據(jù)具體情況而定。比較兩組的降顱內(nèi)壓效果、最終療效、血清中血清鈉及滲透壓和住院時(shí)間。結(jié)果 兩組患兒治療前的顱內(nèi)壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組患兒治療后的顱內(nèi)壓水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒治療后的顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患兒的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患兒治療前的血清鈉及血清滲透壓水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3 d后，對(duì)照組患兒的血清鈉水平低于治療前，血漿滲透壓水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒的血清鈉和血漿滲透壓水平高于治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 3%高滲鹽水對(duì)兒童顱內(nèi)高壓患兒降顱壓的作用優(yōu)于20%甘露醇，且不會(huì)降低血清鈉濃度及血清滲透壓，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]3%高滲鹽水;兒童;顱內(nèi)高壓

[中圖分類號(hào)] R742? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（b）-0082-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of 3% hypertonic saline and 20% Mannitol in children with intracranial hypertension. Methods The clinical data of 44 children with intracranial hypertension admitted to our hospital from July 2016 to December 2018 were collected and divided into observation group and control group according to the order of admission， 22 cases in each group. The observation group was treated with 3% hypertonic saline， while the control group was treated with 20% Mannitol， the rest of the treatment depended on the specific situation. The effect of reducing intracranial pressure， the final effect， serum sodium， osmotic pressure and hospitalization time were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intracranial pressure between the two groups before treatment （P>0.05）. The intracranial pressure level of the two groups after treatment were lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The level of intracranial pressure in the observation group after treatment was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in serum sodium and osmotic pressure between the two groups before treatment （P>0.05）. After 3 days of treatment， the level of serum sodium in the control group was lower than that before treatment， and the level of plasma osmotic pressure was higher than that before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum sodium and plasma osmotic pressure in the observation group were higher than those before treatment and in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization time between the two groups （P>0.05）. Conclusion 3% hypertonic saline is superior to 20% mannitol in lowering intracranial pressure in children with intracranial hypertension， and does not reduce serum sodium concentration and osmotic pressure， which is worthy of clinical application.

[Key words] 3% hypertonic saline; Children; Intracranial hypertension

高滲鹽水用于顱內(nèi)高壓的研究始于1919年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高滲鹽水能明顯縮小腦水腫動(dòng)物的腦體積[1]，但當(dāng)時(shí)并未引起關(guān)注，也未在臨床應(yīng)用。隨著20%甘露醇作為降顱內(nèi)壓藥物在臨床上推廣，其不良反應(yīng)越來越受到人們的關(guān)注。近年來，由于臨床的應(yīng)用逐漸增多，高滲鹽水降顱壓的作用重新受到重視，因其降顱內(nèi)壓的效果與甘露醇相當(dāng)，且不良反應(yīng)相對(duì)較少，在國(guó)內(nèi)外成人領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用越來越廣，在國(guó)外兒科領(lǐng)域也逐漸推廣[2]。本研究通過比較3%高滲鹽水和20%甘露醇注射液對(duì)兒童顱內(nèi)高壓的治療效果，尋找更加安全、有效、副作用小的降低顱內(nèi)壓的藥物，以達(dá)到指導(dǎo)臨床治療，提高臨床治療效果，改善患兒預(yù)后的目的，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2016年7月～2018年12月我院收治的44例顱內(nèi)高壓患兒的臨床資料，按入組順序的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各22例。觀察組中，男12例，女10例;平均年齡（3.23±1.21）歲;平均病程（3.12±1.06）d，平均顱內(nèi)壓（145.8±38.4）mmH2O。對(duì)照組中，男13例，女9例;平均年齡（3.48±1.18）歲;平均病程（3.44±1.04）d，平均顱內(nèi)壓（143.5±37.6）mmH2O。兩組患者的性別、年齡、病程、顱內(nèi)壓水平等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兒童顱內(nèi)高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)兒童顱內(nèi)壓正常上限尚無確切數(shù)據(jù)，我科兒童顱內(nèi)壓增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：嬰幼兒（1個(gè)月～3歲）>100 mmH2O，年長(zhǎng)兒（>3歲）>200 mmH2O[3];②年齡為28 d～14歲患兒;③住院時(shí)間>5 d患兒;④入組時(shí)血鈉濃度正常（130～145 mmol/L）患兒。⑤肝腎功能及心功能正常患兒。⑥所有家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的任何一條。

肝功能異常標(biāo)準(zhǔn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>80 U/L和（或）總膽紅素>21 μmol/L。

腎功能不全標(biāo)準(zhǔn)[4]（符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的1項(xiàng)）：①少尿或無尿;②血清肌酐>133 μmol/L;③尿素氮>7.1 mmol/L，④尿常規(guī)示每高倍鏡視野RBC>3個(gè)，WBC>5個(gè)，尿蛋白陽(yáng)性。

心功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]具體如下。①癥狀：左心衰竭主要導(dǎo)致心排量減低，體循環(huán)不足，肺循環(huán)淤血，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，乏力、頭昏。右心室衰竭則導(dǎo)致靜脈回流障礙，臨床表現(xiàn)為肝大、下肢浮腫、頸靜脈怒張、嘔吐、勞力性呼吸困難等現(xiàn)象。如有全心衰竭，則是大多由于右心衰繼發(fā)于左心衰而產(chǎn)生，這時(shí)肺淤血等癥狀反而減輕。②B型腦尿鈉肽（BNP）濃度。BNP目前已作為心力衰竭獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。按美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心衰分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（NYHA分級(jí)）。無心力衰竭：BNP<80 ng/L;心功能Ⅰ級(jí)：BNP 95～221 ng/L;心功能Ⅱ級(jí)：BNP>221～459 ng/L;心功能Ⅲ級(jí)：BNP>459～1006 ng/L;心功能Ⅳ級(jí)：BNP>1006 ng/L。

所有患兒入組時(shí)和入組治療3 d后（第3天用藥12 h后）抽取靜脈血檢測(cè)血清Na+、K+、Cl-及血漿滲透壓。同時(shí)行腰穿檢查，測(cè)定顱內(nèi)壓，并留取腦脊液行常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)檢查。比較兩組患者的顱內(nèi)壓水平、治療效果及住院時(shí)間。

1.2治療方法

觀察組使用3%高滲鹽水（揚(yáng)州中寶藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021123）[10%氯化鈉（廣東科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033621）的生理鹽水按3∶10的比例配置]進(jìn)行治療，對(duì)照組則使用20%甘露醇（石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023037）治療，比較兩組的降顱內(nèi)壓的效果、治療總有效率和住院時(shí)間。

降顱內(nèi)壓方案：①100 mmH2O<顱內(nèi)壓<180 mmH2O：對(duì)照組患者采用20%甘露醇1.25 ml/kg，靜脈滴注，q 12 h 30 min完成;觀察組患者采用3%氯化鈉6 ml/kg，速度1.2 ml/（kg·h），靜脈持續(xù)滴注，qd。②顱內(nèi)壓>180 mm H2O：對(duì)照組患者采用20%甘露醇1.25 ml/kg，靜脈滴注，q 8 h 30 min完成;觀察組患者采用3% NaCl 6 ml/kg，速度1.2 ml/（kg·h），靜脈持續(xù)滴入，q 12 h。研究過程中要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、心、腎功能、血容量的變化。每日復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、BNP用藥前后及過程中動(dòng)態(tài)觀察血壓、尿量變化，避免出現(xiàn)相關(guān)副作用。如有電解質(zhì)紊亂、急性腎衰竭、急性心功能不全等情況，立即終止本次治療，并作相應(yīng)處理。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的降顱內(nèi)壓效果、最終療效、血清中血清鈉及滲透壓和住院時(shí)間。①臨床顱內(nèi)高壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。主要判斷標(biāo)準(zhǔn)包括瞳孔散開;呼吸不平順;視盤水腫;前囟張力高或隆起;排除顱內(nèi)高壓引起以外的血壓升高（血壓>年齡×2+100 mmHg）。次要判斷標(biāo)準(zhǔn)包括神志意識(shí)改變;肌張力明顯增高或（和）驚厥;惡心、嘔吐;全頭痛。②療效判斷：于治療3 d后重做腰穿測(cè)定顱內(nèi)壓評(píng)價(jià)療效。顯效：顱內(nèi)壓較前明顯下降[（治療前顱壓-治療后顱壓）/（治療前顱壓-80）×100%]>75%，顱內(nèi)高壓癥狀、體征消失或較前明顯改善。有效：測(cè)顱內(nèi)壓較前下降在25%～75%，顱高壓癥狀、體征消失或較前改善。無效：顱高壓癥狀、體征無改善或加重，測(cè)顱內(nèi)壓較治療前下降<25%。治療總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒顱內(nèi)壓水平的比較

2.2兩組患兒臨床療效的比較

2.3兩組患兒治療前后血清鈉及血漿滲透壓水平的比較

治療前，兩組患兒的血清鈉及血漿滲透壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;治療3 d后，對(duì)照組患兒的血清鈉水平低于治療前，血漿滲透壓水平高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患兒的血清鈉和血漿滲透壓水平高于治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患兒住院時(shí)間的比較

觀察組患兒的住院時(shí)間為（12.1±3.2）d，對(duì)照組患兒的住院時(shí)間為（12.3±3.5）d，兩組患兒的住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.8876，P>0.05）。

3討論

顱內(nèi)壓增高是臨床的危重癥，在甘露醇應(yīng)用于臨床前，死亡率極高，20%甘露醇用于臨床降低顱內(nèi)壓的歷史悠久，效果顯著，能明顯降低臨床顱內(nèi)壓增高病患的死亡率，隨著其廣泛應(yīng)用，副作用也越來越被人們認(rèn)識(shí)，主要有電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、反跳現(xiàn)象、容量負(fù)荷急速增加導(dǎo)致的急性心功能不全等[6-7]。20世紀(jì)90年代開始，在大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ图芭R床研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高滲鹽水也具有與甘露醇相同的降顱內(nèi)壓的作用，能有效降低顱內(nèi)壓，并改善腦組織灌注的作用[8-9]，顯著降低了顱內(nèi)壓升高引起腦疝的發(fā)生概率，提高了危重患者的搶救成功率。Alnemari等[10]國(guó)外學(xué)者研究顯示，使用高滲鹽水能夠立即降低顱內(nèi)壓，且是最佳選擇。本研究結(jié)果與前學(xué)者研究結(jié)果一致，提示高滲鹽水在降顱內(nèi)壓效果及療效方面優(yōu)于甘露醇。

高滲鹽水降顱內(nèi)壓的機(jī)制主要包括通過提高血漿晶體滲透壓來吸收組織間隙的水分、增強(qiáng)心肌收縮力，進(jìn)而增加心排血量;通過滲透性利尿、反射性擴(kuò)張外周血管作用來改善微小循環(huán)，從而增加心腦腎的灌注，降低顱內(nèi)壓[11]。有研究顯示，人血腦屏障對(duì)物質(zhì)的通透性大小可以通過該物質(zhì)的翻轉(zhuǎn)系數(shù)來表示。翻轉(zhuǎn)系數(shù)越低則越容易通過血腦屏障，越接近1的物質(zhì)則越不易通過。甘露醇的翻轉(zhuǎn)系數(shù)為0.9，而鈉離子的翻轉(zhuǎn)系數(shù)接近1.0，提示鈉離子比甘露醇更不易通過[12]，腦血管內(nèi)鈉離子濃度遠(yuǎn)高于腦細(xì)胞及腦組織間隙，兩者間的滲透壓差促使腦細(xì)胞及腦組織間隙的水分子進(jìn)入血管內(nèi)，起到減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓的效果[13-14]。只要血管與腦細(xì)胞及腦組織存在滲透壓差，就能夠起到滲透性脫水的效果，這可能是高滲鹽水減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的作用優(yōu)于甘露醇的原因之一。

雖然高滲鹽水在降低顱內(nèi)壓方面較甘露醇有優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也有可能發(fā)生不良反應(yīng)。由于其具有高滲透性，有導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血漿滲透壓過高的風(fēng)險(xiǎn)[15]，當(dāng)血鈉濃度高于160 mmol/L時(shí)，若再繼續(xù)輸入高滲鹽水，則有可能導(dǎo)致患者死亡，其死亡的原因可能與鈉的濃度過高引起的急性肺水腫和急性心力衰竭等有關(guān)。因此維持合適的血鈉濃度是治療的關(guān)鍵。研究顯示，將血鈉濃度保持在145～155 mmol/L是比較合適的水平[16]，該水平既能達(dá)到降顱內(nèi)壓的效果，又可降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此，每日輸注一定量高滲鹽水，維持一定水平的血漿晶體滲透壓。另外，血漿鈉離子濃度短時(shí)間變化過快也會(huì)引起腦橋中央髓鞘溶解[17]等并發(fā)癥，因此，輸液速度也必須控制在一定速度。雖然腦橋中央髓鞘溶解理論上存在，但這種情況常發(fā)生在低鈉血癥患兒血鈉糾正過快的時(shí)候，在血鈉正常的患兒中未見報(bào)道，雖然如此，如果這種情況一旦發(fā)生，后果將非常嚴(yán)重。在研究過程中也將血鈉不正常的患兒剔除，并在輸注高滲鹽水的過程中嚴(yán)格控制每日血鈉提升的幅度及速度，研究過程中未見此類并發(fā)癥的發(fā)生。

目前對(duì)高滲鹽水的研究還在進(jìn)行中，還有很多細(xì)節(jié)問題尚未定論，如使用的濃度、輸注的速度、最佳劑量等，臨床上常用的濃度有3%及23.4%的氯化鈉，有學(xué)者將3%氯化鈉和23.4%氯化鈉的降顱內(nèi)壓效果進(jìn)行比較顯示，23.4%氯化鈉降顱內(nèi)壓效果更明顯，3%氯化鈉降顱壓效果更為持久，但濃度的增加，使風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的升高，且高濃度氯化鈉需要臨床上使用深靜脈輸入，實(shí)施難度較大[18]。因此，臨床上更推薦使用3%氯化鈉。隨著研究的深入，3%高滲鹽水在治療兒童顱內(nèi)高壓方面會(huì)有很好的應(yīng)用前景。

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（收稿日期：2019-03-10? 本文編輯：劉克明）