李士華，張 穎，蘇延峰

暈厥是急診工作中比較常見(jiàn)而又難以確診的病癥，涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病等多個(gè)學(xué)科，即使經(jīng)全面神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)檢查，仍有約50%患者無(wú)法明確診斷［1］。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)卵圓孔未閉引起的暈厥報(bào)道非常罕見(jiàn)，筆者所在醫(yī)院收入1例以反復(fù)暈厥為表現(xiàn)的卵圓孔未閉的患者，轉(zhuǎn)院后行經(jīng)皮封堵術(shù)治療后未再發(fā)生暈厥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，20 歲，戰(zhàn)士，因“反復(fù)暈厥 20 d”于2017-11-15來(lái)筆者所在醫(yī)院急診科就診。患者20 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)暈厥，反復(fù)暈厥5次，每次暈厥均與活動(dòng)無(wú)關(guān)，在運(yùn)動(dòng)時(shí)、端坐時(shí)、睡眠時(shí)，均可出現(xiàn)意識(shí)喪失，約40 s后意識(shí)恢復(fù)。1 d前患者再次出現(xiàn)意識(shí)喪失，持續(xù)約1 min后緩解。無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)咯血，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹。既往無(wú)高血壓、冠心病、糖尿病病史，無(wú)過(guò)敏史。 T 36.6℃，Bp 118/70 mmHg，P 60次/min，R16次/min。意識(shí)清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音，心率60次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)異常，無(wú)病理反射。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：心電圖、血細(xì)胞分析、生化、心肌酶、肝功能、凝血5項(xiàng)、頭顱CT、胸部CT、全腹部CT、頭顱MRI、動(dòng)態(tài)心電圖、腦電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱多普勒等檢查均無(wú)異常，心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科多次會(huì)診，均認(rèn)為無(wú)器質(zhì)性疾病，考慮為癔癥，建議心理門(mén)診治療。全院病例討論后，建議患者行TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)。TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)示：仰臥位平靜呼吸時(shí)未見(jiàn)微栓子信號(hào)，Valsava動(dòng)作后12 s可見(jiàn)大量微栓子信號(hào)出現(xiàn)，呈雨簾狀，支持心臟右向左分流的診斷。進(jìn)一步行右心室聲學(xué)造影檢查可見(jiàn)微泡的強(qiáng)回聲信號(hào)在右心房、右心室順序顯影，做Valsava動(dòng)作1～3個(gè)心動(dòng)周期后，大量微泡從右心房分流到左心房。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)卵圓窩處回聲形成斜形分離，寬1.2 m。結(jié)合患者病史及輔助檢查結(jié)果，考慮患者暈厥原因?yàn)槁褕A孔未閉（PFO）右向左分流（RLS）導(dǎo)致?；颊哂?017-12-02出院，退兵后，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心血管外科行經(jīng)皮封堵術(shù)治療后，未再發(fā)生暈厥。

圖 1TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)PFO-RLS陽(yáng)性

圖 2 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查PFO-RLS陰性

圖 3 右心室聲學(xué)造影檢查PFO-RLS陽(yáng)性

圖 4 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查PFO-RLS陽(yáng)性

2 討論

暈厥是指一過(guò)性的短暫的意識(shí)喪失［2］。暈厥反復(fù)發(fā)作，有猝死可能，查找暈厥原因，并采取有效措施，對(duì)挽救患者生命、改善患者生存質(zhì)量有重大意義。不明原因暈厥是指經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查后仍未能明確器質(zhì)性疾病病因的一組臨床綜合征［3］。在暈厥患者中卵圓孔未閉的檢出率達(dá)50%［4］。當(dāng)卵圓孔未閉患者咳嗽、大笑、跑步等動(dòng)作時(shí)，右心房壓力升高，使未閉的卵圓孔打開(kāi)，發(fā)生右向左分流。右心房的靜脈血流進(jìn)入體循環(huán)，動(dòng)靜脈混合血液供應(yīng)大腦，引起短暫性的大腦缺氧；來(lái)自靜脈系統(tǒng)的血管活性物質(zhì)或微栓子經(jīng)右向左分流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)［5］，引起動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致一過(guò)性的腦供血不足；卵圓孔的不間斷開(kāi)放形成的細(xì)長(zhǎng)栓子脫落，進(jìn)入左心房，進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生腦卒中、心肌梗死等動(dòng)脈栓塞，形成反常栓塞，導(dǎo)致暈厥發(fā)生［6］。

在急診工作中，對(duì)不明原因暈厥患者，應(yīng)在排除急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心律失常、癲癇等危重病后，常規(guī)進(jìn)行TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)排除卵圓孔未閉。當(dāng)TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)支持心臟右向左分流時(shí)，應(yīng)行右心室聲學(xué)造影、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查以明確有無(wú)卵圓孔未閉。確診卵圓孔未閉患者，可行經(jīng)皮介入進(jìn)行封堵治療，以防致死、致殘的發(fā)生。