李冬琳，高 燕

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征。主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA），前兩者合稱急性心肌梗死（AMI）［1］。 《中國心血管病報告2017》指出，我國急性心肌梗死（AMI）患者約250萬，盡管各種冠狀動脈介入手術發(fā)展迅猛，但AMI死亡率仍連年攀升［2］。國內(nèi)外研究均發(fā)現(xiàn)80歲以上ACS患者的住院率和病死率均顯著提高，而冠狀動脈再通率較＜80歲人群明顯減少，該研究主要納入≥80歲未行血運重建的急性冠狀動脈綜合征患者，探討個體化護理干預對ACS預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料該研究采用便利抽樣法，應用病例對照研究的方法，選取解放軍第960醫(yī)院（原濟南軍區(qū)總醫(yī)院）2014-01-01—2018-01-01診斷急性冠狀動脈綜合征（ACS）且年齡≥80歲，未行血運重建的患者為研究對象。2014年1月—2016年1月入組68例對照組，2016年2月—2018年1月符合條件的80例為觀察組。ACS診斷參照中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南（2007年）及頒布中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010年）。納入標準：年齡≥80歲，確診ACS且未行血運重建的患者；住院次數(shù)≥2次。排除標準：資料不完整，住院次數(shù)1次，行血運重建術的。

1.2 研究方法

1.2.1篩選病例 篩選條件為：主要診斷為急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動脈綜合征的患者；入院年齡≥80歲，且未行血運重建術者。通過病歷篩查有187例的ACS患者入組。排除住院次數(shù)1次的38例，共有149例患者入選研究。

1.2.2護理模式 （1）常規(guī)護理組。2014年1月—2016年1月入組的患者采用常規(guī)護理，根據(jù)患者的病情不同，分別給予抗血小板、抗凝治療，擴張冠狀動脈，合理使用降糖藥、降壓藥等，并告知藥物使用方法、劑量。口頭叮囑患者注意低脂飲食，積極啟動鍛煉。（2）個體化護理干預組。2016年 2月—2018年1月入組的患者采用個體化護理干預組，患者入院后制定以下護理策略：①個體化健康宣教：根據(jù)患者具體病情及合并疾病，受教育程度開展個體化健康宣教，力求讓患者及家屬真正了解病情，積極配合治療；②個體化飲食方案：在營養(yǎng)科的指導下，根據(jù)患者熱量消耗及營養(yǎng)現(xiàn)狀，結合患者口味，為患者制定個體化飲食方案；③個體化用藥指導：根據(jù)每位患者服藥種類不同，講解用藥后治療有效的表現(xiàn)，及可能出現(xiàn)的不良反應，幫助患者及早識別藥物不良反應，及時匯報給醫(yī)護人員，更好地提高藥物治療依從性；④個體化出院康復建議：入組患者均為高齡老人，運動能力差異較大，根據(jù)具體病情，指導患者院外主動參加適當運動，臥床患者則由家人或陪護輔助運動，制定具體運動方案，觀察心臟不良反應出現(xiàn)的指征，幫助患者及家屬增加運動的信心，提高生活質(zhì)量。

1.2.3資料采集 采用自行設計的病例資料調(diào)查表進行信息采集，主要內(nèi)容包括一般情況如住院號、性別、年齡，入院時間，合并疾病、藥物治療，護理干預模式，治療依從性評估，出院情況。依從性評估根據(jù)我科自制的依從性量表，包括：①自己所得疾病的相關知識掌握情況；②飲食是否按指導的進行；③藥物使用的劑量、頻次及不良反應觀察情況掌握程度；④運動康復配合情況。共0～100分。其中：≥80分為依從性好；60～79分為基本依從；＜60分為依從性差。依從率=（依從性好病例數(shù)+依從性一般病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)使用EXCEL錄入，通過SPSS 23軟件進行分析。計量資料統(tǒng)計以 （x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。終點事件分析采用二分類Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較兩組間男女性別比較，差異無統(tǒng)計學意義，兩組高血壓合并率均在20%以上，高脂血癥合并率＞23%，糖尿病合并率＞27%，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而兩組年齡比較，個體化護理干預組平均年齡高于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組急性冠狀動脈綜合征類型及抗血小板藥物的使用情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。個體化護理干預組他汀使用率高于常規(guī)護理組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表 1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者終點事件比較自2016年2月開始采用個體化護理干預，共納入80例患者，死亡4例，常規(guī)治療組入組68例，死亡10例，兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。以終點事件為好轉和死亡為二分類變量，采用Logistic回歸分析，結果顯示：患者年齡、性別、合并疾病、合并用藥情況均不影響終點事件。但急性冠狀動脈綜合征類型是影響終點事件的主要因素，急性ST段抬高心肌梗死病死率最高，其次是急性非ST段抬高心肌梗死。

2.3 兩組患者對治療依從性的比較兩組患者依從性比較，個體化護理干預組整體依從率為93.8%，顯著高于常規(guī)護理組的82.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；個體化護理干預組依從性好的比例也明顯高于常規(guī)護理組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表 2 兩組患者對治療依從性的比較［例（%）］

3 討論

中國高齡老年ACS的流行病學數(shù)據(jù)有限，2015年資料表明急性心肌梗死（AMI）的平均發(fā)病年齡為62～67歲。隨著年齡增加，心肌梗死發(fā)生率也顯著增加［3］。根據(jù)CAMI注冊研究，我國高齡老年STEMI患者，未接受任何再灌注治療患者的住院病死率高達19.9%［4］。該組患者中STEMI患者17例，病死率高達23.5%。

對高齡老年急性冠狀動脈綜合征患者施以護理干預，能有效改善患者的焦慮抑郁情緒，對改善患者的病情具有積極意義［5］。該研究自2016年2月以后，對納入的80例高齡老年ACS患者實施個體化護理干預，具體包括個體化健康宣教，個體化飲食方案，個體化用藥指導，個體化出院康復建議，患者對治療的依從性顯著提高，整體依從率為93.8%，顯著高于常規(guī)護理組的82.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高齡老年ACS患者合并其他傳統(tǒng)危險因素如高血壓、糖尿病和高脂血癥病史比例高，病史長，更應該強化藥物治療，個體化護理干預顯著提高了患者對合并疾病治療的依從性，與文獻報道一致［6］。

該研究提示，ACS的類型是高齡老年ACS預后的獨立危險因素，STEMI的病死率最高，其次是NSTEMI。個體化護理干預在這類人群中更顯重要，因入組患者均未行冠狀動脈介入治療，且不具備溶栓條件，全部為優(yōu)化藥物治療，因此，對藥物治療的依從性發(fā)揮了至關重要的作用。個體化護理干預使藥物治療達到最優(yōu)化，改善了預后，值得進一步形成更優(yōu)化的流程，在以后的工作中積極推廣。