我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),老年人群中高血壓患病率高達(dá)52.6%[1]。研究顯示,高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎等靶器官損害不僅與血壓升高的程度有關(guān),同時(shí)也與血壓變異性(blood pressure variability,BPV)關(guān)系密切,BPV越高的病人,靶器官損害越嚴(yán)重,預(yù)后越差[2-3]。對(duì)高血壓及其靶器官損害的防治一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。老年人較其他年齡組人群,更易出現(xiàn)維生素D缺乏。近年來國(guó)內(nèi)外研究顯示,維生素D缺乏不僅與鈣磷代謝有關(guān),與心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤的發(fā)生發(fā)展等均有關(guān)[4-5]。但維生素D缺乏與高血壓的關(guān)系目前國(guó)內(nèi)外尚無定論[6],維生素D缺乏與BPV的關(guān)系臨床研究較少。本研究旨在探討老年人血清維生素D缺乏與高血壓心血管危險(xiǎn)分層及BPV之間的關(guān)系,以期為高血壓的防治及改善心血管預(yù)后提供新的思路及方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2016年 2月至 2017年 1月于我院老年病科住院的老年原發(fā)性高血壓病人90 例,年齡60～76歲,按照高血壓心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)分為中危組25 例,其中男13例,女12例,平均(70.50±5.35)歲,高血壓病程(12.31±2.62)年;高危組27例,其中男14例,女13例,平均(70.00±7.01)歲,高血壓病程(12.28±3.19)年;很高危組38例,其中男19例,女19例,平均(71.00±8.75)歲,高血壓病程(13.51±3.06)年。另選取體檢健康的老年體檢者30 例作為對(duì)照組,其中男15例,女15例,平均年齡(68.00±7.75)歲。4組病人性別構(gòu)成、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。入選者均簽署知情同意書,本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):在未使用降壓藥的情況下,非同日3次測(cè)量診室血壓,受試者安靜休息5～10 min,測(cè)量右上臂肱動(dòng)脈血壓,取兩次測(cè)量的平均值,收縮壓(SBP)≥140 mmHg 和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg,或既往明確診斷高血壓并正在接受降壓藥物治療。高血壓心血管危險(xiǎn)分層參照內(nèi)科學(xué)第8版中的標(biāo)準(zhǔn),因本研究納入的病人年齡均≥60歲,故心血管危險(xiǎn)分層中無低危組。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性高血壓、心肌炎、心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕性心臟病、腦卒中、糖尿病、腫瘤、肝硬化、自身免疫性疾病、急慢性感染、甲狀腺功能異常,近3個(gè)月內(nèi)正在服用含維生素D制劑藥物者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集:所有研究對(duì)象于就診當(dāng)日測(cè)血壓,建立基本信息檔案。

1.3.2 標(biāo)本的收集及檢測(cè):入選對(duì)象于就診次日空腹抽取肘靜脈血5 mL,采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)Cobas e601(瑞士)檢測(cè)血清中25羥維生素D3[25(OH)D3]水平。

1.3.3 動(dòng)態(tài)血壓及BPV檢測(cè):受試者于監(jiān)測(cè)當(dāng)日晨起8點(diǎn)佩戴動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀(日本 TM-2430型),于次日晨起8點(diǎn)摘下。日間(8:00～22:00)每30 min測(cè)量1次,夜間(22:01～7:59)每 60 min測(cè)量1次。24 h有效監(jiān)測(cè)血壓次數(shù)不應(yīng)小于 90%。以變異系數(shù)(CV)表示BPV,CV為24 h內(nèi)血壓值的標(biāo)準(zhǔn)差除以平均血壓×100%。CV可避免過高的平均血壓對(duì)血壓變異的影響,表示BPV更準(zhǔn)確。監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括24 h收縮壓(24hSBP)及其變異系數(shù)(24hSBP-CV)、24 h舒張壓(24hDBP)及其變異系數(shù)(24hDBP-CV),日間收縮壓變異系數(shù)(dSBP-CV),日間舒張壓變異系數(shù)(dDBP-CV),夜間收縮壓變異系數(shù)(nSBP-CV),夜間舒張壓變異系數(shù)(nDBP-CV)[7]。

2 結(jié)果

2.1 4組病人血清25(OH)D3水平及血壓BVP比較 中危組、高危組、很高危組的血清25(OH)D3水平均低于正常對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),很高危組、高危組的血清25(OH)D3較中危組降低更明顯,很高危組亦低于高危組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);中危組、高危組、很高危組的24hSBP、24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV、24hDBP-CV、dDBP-CV、nDBP-CV較對(duì)照組明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),很高危組、高危組上述指標(biāo)高于中危組,很高危組上述指標(biāo)高于高危組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 4組24hDBP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 高血壓組病人血清25(OH)D3水平與血壓CV的Pearson相關(guān)分析 以血清25(OH)D3為因變量,24hSBP、24hSBP-CV、24hDBP、24hDBP-CV為自變量,進(jìn)行Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示血清25(OH)D3水平與24hSBP、24hSBP-CV、24hDBP-CV均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.312,-0.381,-0.421,P<0.05),與24hDBP無相關(guān)性(r=0.108,P>0.05)。

表1 4組病人25(OH)D3水平及BPV比較

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05;與中危組比較,△P<0.05;與高危組比較,#P<0.05

3 討論

維生素D是一種人體必需的脂溶性維生素,80%～90%來自陽光照射皮膚后合成,10%～20%通過飲食攝入。近年來國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),人體內(nèi)多種組織細(xì)胞均表達(dá)維生素D受體,除已知的調(diào)節(jié)鈣磷代謝外,維生素D還具有廣泛的生理功能。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)在高血壓的發(fā)病過程中具有重要作用,維生素D可減少腎素及血管緊張素Ⅱ的合成,從而抑制RAAS活性,降低血壓[8]。另外,維生素D缺乏時(shí),血清離子鈣降低,導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加,引起Ca2+內(nèi)流增加,啟動(dòng)平滑肌細(xì)胞的興奮收縮耦聯(lián),血管收縮異常,直接對(duì)血壓造成影響[9]。本研究結(jié)果顯示,老年原發(fā)性高血壓病人的血清25(OH)D3水平較健康對(duì)照組明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明維生素 D缺乏與高血壓的發(fā)病存在一定相關(guān)性。

高血壓病人的預(yù)后不僅與血壓水平有關(guān),并且與是否合并其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,老年高血壓不同心血管危險(xiǎn)分層組血清25(OH)D3水平存在差異,高危組、很高危組明顯低于中危組及對(duì)照組,很高危組低于高危組,表明維生素D缺乏程度與高血壓的心血管危險(xiǎn)分層相關(guān),維生素D水平越低,心血管危險(xiǎn)分層越高,發(fā)生靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)越高,其機(jī)制可能與血清維生素D與血脂異常、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增厚、腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、糖尿病等發(fā)病有關(guān),而這些因素均影響高血壓心血管危險(xiǎn)分層。

動(dòng)態(tài)血壓相較診室血壓,能提供血壓晝夜節(jié)律、血壓CV等有用指標(biāo),更準(zhǔn)確反映病人的血壓波動(dòng)狀態(tài),為高血壓的診治提供可靠依據(jù)。老年人高血壓呈現(xiàn)反杓型,血壓的正常晝夜節(jié)律被打破,BPV較低年齡組明顯增高。本研究發(fā)現(xiàn),老年高血壓組的24hSBP、24hSBP-CV、24hDBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV、dDBP-CV、nDBP-CV較健康對(duì)照組明顯升高,中危組、高危組、很高危組24hSBP、24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV依次升高,兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明老年高血壓病人BPV較血壓正常者增大,并且隨著高血壓心血管危險(xiǎn)分層的增高而增大。其可能的機(jī)制為:老年高血壓病人動(dòng)脈硬化導(dǎo)致阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)重塑,動(dòng)脈壓力感受器敏感性減退,造成血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)[10],并且由于神經(jīng)調(diào)節(jié)能力減退,交感神經(jīng)長(zhǎng)期處于興奮狀態(tài),導(dǎo)致血壓持續(xù)升高,夜間仍維持在高水平[11]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于維生素D缺乏與BPV相關(guān)性的臨床研究較少,本研究進(jìn)一步行Pearson 相關(guān)分析顯示,高血壓組血清25(OH)D3水平與24hSBP、24hSBP-CV、24hDBP-CV均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。提示高血壓病人的維生素D水平越低,BPV越大,發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)亦越高,故及時(shí)發(fā)現(xiàn)維生素D 缺乏并給予補(bǔ)充,將有助于及早阻斷高血壓病人的心血管事件鏈,對(duì)老年高血壓病人的預(yù)后評(píng)估具有一定的意義。高血壓組與健康對(duì)照組24hDBP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮原因?yàn)槔夏瓴∪藙?dòng)脈硬化,以SBP升高為主,而舒張壓普遍偏低,亦不排除與樣本量少有關(guān)。

本研究的局限性在于樣本例數(shù)較少且未進(jìn)行高血壓病人補(bǔ)充維生素D的干預(yù)研究,后續(xù)需增大樣本量,并進(jìn)一步觀察老年高血壓病人補(bǔ)充維生素D后對(duì)BPV的影響以及補(bǔ)充維生素D的最佳劑量和療程。