李品玉 楊堅(jiān) 鄭恒

【摘要】目的：探討啟發(fā)式病例教學(xué)法在培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床邏輯思維能力的應(yīng)用。方法：以廣東省某醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，分實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組180人，采用傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方法教學(xué);實(shí)驗(yàn)組180人，運(yùn)用啟發(fā)式病例教學(xué)法教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，同時(shí)對(duì)期末考試成績(jī)進(jìn)行分析。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)啟發(fā)式病例教學(xué)表示滿意（P<0.05），認(rèn)為啟發(fā)式病例教學(xué)發(fā)對(duì)掌握病理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和提升分析臨床案例的分析問(wèn)題能力具有明顯的效果（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生總成績(jī)高于對(duì)照組（P<0.05），案例分析題的成績(jī)顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：?jiǎn)l(fā)式病例教學(xué)法相比于傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，提高了病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量和效果，提升了學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)了學(xué)生積極主動(dòng)的學(xué)習(xí)熱情。

【關(guān)鍵詞】病理學(xué)實(shí)驗(yàn) 病例教學(xué)法 臨床思維

病理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，病理學(xué)教學(xué)的目標(biāo)不僅僅是傳授病理基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，為其今后的工作學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的邏輯思維能力的培養(yǎng)又是其重點(diǎn)。臨床思維是醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的過(guò)程，是對(duì)疾病診斷和治療的基礎(chǔ)，也是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵。隨著高等教育的普及擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)增多、教學(xué)學(xué)時(shí)縮減、專業(yè)設(shè)置增加等使傳統(tǒng)的教學(xué)模式以無(wú)法滿足培養(yǎng)高素質(zhì)的人才需要。因此，必須從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程開(kāi)始，循序漸進(jìn)逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。基于病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，病理學(xué)教學(xué)成為培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)邏輯思維能力的重要課程之一。如何在病理學(xué)教學(xué)中更好地培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力成為教學(xué)中不可回避的問(wèn)題。為此，對(duì)傳統(tǒng)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行改革，在原來(lái)傳統(tǒng)病理學(xué)疾病大體標(biāo)本、組織切片觀察描述的基礎(chǔ)上，增加啟發(fā)式病例討論。該方法不僅提升了病理學(xué)教學(xué)效果，增強(qiáng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，而且對(duì)學(xué)生的臨床邏輯思維能力早期樹(shù)立和培養(yǎng)起到很好的促進(jìn)作用。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

以本校2017級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的病理學(xué)理論課由同一任課老師帶教的360人為研究對(duì)象，其中實(shí)驗(yàn)組180人，對(duì)照組180人。兩組學(xué)生均為統(tǒng)招生，入學(xué)隨機(jī)分班，入學(xué)成績(jī)及文理分科成績(jī)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)顯著性。實(shí)踐證明典型尸體解剖案例結(jié)合臨床的常見(jiàn)病例以問(wèn)題為先導(dǎo)的啟發(fā)式教學(xué)模式可明顯提高教學(xué)效果。因此，選取由華中科技大學(xué)出版社出版的《病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教程》，該教材中的討論案例中均含有基本的病史資料和病理尸檢報(bào)告，為討論提供了堅(jiān)實(shí)的臨床表現(xiàn)基于病理改變之間的密切關(guān)系。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組。采用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)方法，即45min講解常見(jiàn)的大體組織器官病變特征，45min學(xué)習(xí)繪制病理組織學(xué)切片和常見(jiàn)問(wèn)題解答。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組。45min學(xué)習(xí)常見(jiàn)的大體組織器官病變特征和病理組織學(xué)切片及常見(jiàn)問(wèn)題的解答，45min進(jìn)行案例討論分析。為了討論的方便，將學(xué)生分成10組（每6人一小組）。首次由教師演示如何對(duì)病例進(jìn)行分析探討，即學(xué)生要根據(jù)病史、體格檢查、化驗(yàn)單和影像學(xué)資料來(lái)診斷疾病。并根據(jù)已確診的病理改變分析患者疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。每組探討的結(jié)果以思維導(dǎo)圖的形式表呈現(xiàn)（圖1）。案例：男，63歲，死于心衰;10年期自覺(jué)頭昏、頭痛，當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓160/95mmHg;尸檢證實(shí)左心肥大、肺淤血水腫。

課前教師將學(xué)生討論稿，隨機(jī)發(fā)給各小組，各小組先用時(shí)10分鐘閱讀他組的討論稿，并完成對(duì)討論稿的評(píng)分并提出問(wèn)題。學(xué)生討論結(jié)束后，教師主持學(xué)生發(fā)言。首先由每小組發(fā)言人評(píng)價(jià)其他小組的討論稿并宣布他們的評(píng)價(jià)和評(píng)分，然后進(jìn)入小組提問(wèn)與互答問(wèn)題環(huán)節(jié)。所有小組分別發(fā)言完畢后，由教師總結(jié)學(xué)生發(fā)言，并逐步詳細(xì)講解該案例的辯證分析過(guò)程。

1.3效果評(píng)價(jià)

1.3.1調(diào)查問(wèn)卷

對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷采用無(wú)記名方式，發(fā)放360份，回收360分，回收率和有效率均為100%問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括：Q1病理實(shí)驗(yàn)課前會(huì)做何準(zhǔn)備？Q2對(duì)病理實(shí)驗(yàn)課的興趣如何？Q3病理實(shí)驗(yàn)課的滿意度如何？Q4認(rèn)為教學(xué)效果是否達(dá)到你本人的期望值？Q5通過(guò)病理實(shí)驗(yàn)課的開(kāi)展，臨床思維能力有何改變？Q6病理實(shí)驗(yàn)課對(duì)您的自主學(xué)習(xí)能力有何改變？Q7病理實(shí)驗(yàn)課對(duì)你病理理論學(xué)習(xí)有何幫助？Q8病理實(shí)驗(yàn)課對(duì)您的同學(xué)關(guān)系和團(tuán)隊(duì)意識(shí)有何變化？Q9病理實(shí)驗(yàn)課給您的其他課程學(xué)習(xí)是否有幫助？Q10對(duì)病理實(shí)驗(yàn)室課有何建議？

1.3.2考試成績(jī)

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均采用一套試卷，滿分130。題型和分值：選擇題100分，案例分析題30分為附加題。選擇題由計(jì)算機(jī)自動(dòng)閱卷，案例分析題由教師閱卷。

1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差;兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn);兩組率比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2結(jié)果

2.1問(wèn)卷調(diào)查

實(shí)驗(yàn)組在課前準(zhǔn)備、課程興趣、實(shí)驗(yàn)課的滿意程度、對(duì)課程的期望值上以及自我感受如臨床思維能力的改變、自主學(xué)習(xí)能力變化、對(duì)理論課和其它課程的幫助、團(tuán)隊(duì)意識(shí)方面等均比對(duì)照組要高（P<0.05）;具體見(jiàn)表1。

3討論

3.1調(diào)查問(wèn)卷、考試結(jié)果分析

由于我們招收的是三年制的?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，學(xué)生自覺(jué)學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性相對(duì)較低。提高學(xué)生對(duì)課程的興趣，是增加學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的最好方法。通過(guò)采用案例分析討論的形式，將枯燥的、教條式的知識(shí)點(diǎn)融入臨床案例，使學(xué)生學(xué)以致用獲得成就感。開(kāi)展病例分析討論的基礎(chǔ)首先要有一定的知識(shí)儲(chǔ)備，因此督促學(xué)生在課前復(fù)習(xí)理論知識(shí)，同時(shí)對(duì)于案例中涉及的超綱知識(shí)點(diǎn)主動(dòng)尋求了解途徑，養(yǎng)成自我解決問(wèn)題的良好習(xí)慣。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生超過(guò)90%的學(xué)生會(huì)在實(shí)驗(yàn)課前認(rèn)真準(zhǔn)備甚并組織同學(xué)集體討論，比對(duì)照組積極性高（P<0.05），最終實(shí)驗(yàn)組期末考試成績(jī)高于對(duì)照組（P<0.05）。良好的實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備也提升了實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對(duì)病理課的興趣（P<0.05）。學(xué)生分析討論案例時(shí)需要在一堆紛繁復(fù)雜的信息中進(jìn)行歸納、提煉信息，系統(tǒng)規(guī)范化的訓(xùn)練，使學(xué)生初步形成了臨床思維。而臨床思維決定醫(yī)生醫(yī)療水平，因?yàn)榕R床醫(yī)生的主要工作就是不停的在診斷疾病與鑒別診斷疾病，而其中運(yùn)用最多的就是邏輯分析，是重中之重。調(diào)查問(wèn)卷中我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生普遍感到自己邏輯思維能力比對(duì)照組高，實(shí)踐證明實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生對(duì)于臨床情景的試題得分要高于對(duì)照組（附加題P<0.05）。學(xué)生自我感覺(jué)和收獲也不同（P<0.05），至于實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生認(rèn)為案例分析討論的學(xué)習(xí)過(guò)程有助于其他課程的學(xué)習(xí)（P<0.05）尚未經(jīng)過(guò)其他課程檢驗(yàn)如病理生理學(xué)，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.2關(guān)于臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力是成為一個(gè)好醫(yī)生的基本素質(zhì)。只有掌握一定的臨床思維程序和方法，才能在臨床實(shí)踐中逐步提高診治疾病的水平。因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生特別是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生成為重中之重。在病例討論中，堅(jiān)持以發(fā)散思維思考問(wèn)題，通過(guò)歸納演繹，最終以“一元論”解釋問(wèn)題。所謂“一元論”就是把發(fā)現(xiàn)的大量陽(yáng)性表現(xiàn)，結(jié)合各種病史資料盡可能地用一種病因來(lái)解釋。因?yàn)樵谂R床實(shí)際中，同時(shí)存在幾種關(guān)聯(lián)性不大疾病的幾率是很小的。受制于學(xué)生剛接觸醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，缺乏相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，因此，學(xué)生在思考分析問(wèn)題時(shí)常常天馬星空，思維發(fā)散性極強(qiáng)。如本案例中，“患者十年頭痛”，學(xué)生常常會(huì)思考的可能會(huì)是腦血管病變、腦實(shí)質(zhì)病變、發(fā)熱，等等。如將學(xué)生的思考分析問(wèn)題的過(guò)程通過(guò)“思維導(dǎo)圖”式即圖1示例的表示方法，可以清晰的呈現(xiàn)學(xué)生根據(jù)病史對(duì)“十年頭痛”的思考方向，可以及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和糾正學(xué)生思考的偏向，若學(xué)生指示為發(fā)熱，發(fā)熱常為急性病的特征，而不會(huì)持續(xù)數(shù)十年，不符合病例描述。又如，高血壓早期血管功能紊亂引起頭痛，指明了臨床表現(xiàn)與疾病的關(guān)系。因此通過(guò)詳細(xì)的思維圖形式表達(dá)，可以詳細(xì)的展現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及疾病發(fā)展過(guò)程中的每一個(gè)階段的臨床表以及臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ);可以清楚地看出疾病發(fā)生的最根本因素即引發(fā)疾病的最初始因素，符合“一元論”原則，如圖1所示其后續(xù)改變均歸結(jié)于“高血壓”;同時(shí)“思維圖”也明確的展示了基于臨床醫(yī)學(xué)和病理改變之間的“因果”關(guān)系，使學(xué)生明白作為疾病的臨床表現(xiàn)的“果”必有其作為疾病的“因”。辯證法認(rèn)為“有果必有因”，因此探究疾病的因果關(guān)系即邏輯關(guān)系。而邏輯思維、邏輯教學(xué)是加強(qiáng)學(xué)生臨床思維最直接、最有效的方式。因此，對(duì)病例分析，通過(guò)啟發(fā)學(xué)生思考，并對(duì)案例分析討論的結(jié)果以“思維導(dǎo)圖”的表現(xiàn)形式可以很好地訓(xùn)練和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力特別是邏輯思維能力。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生認(rèn)為自己的臨床思維能力得到明顯改變（P<0.05）。

在學(xué)生有限的的理論學(xué)習(xí)期間，通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課程進(jìn)行改革，引入啟發(fā)式病例教學(xué)法并結(jié)合邏輯思維訓(xùn)練方法，激發(fā)學(xué)生內(nèi)在動(dòng)機(jī)，調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性，引導(dǎo)學(xué)生動(dòng)腦、動(dòng)手去獲取知識(shí)，提高分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力;充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性基礎(chǔ)上，加深了對(duì)理論知識(shí)的理解及對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床邏輯思維能力，為今后的工作和學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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