王 萍，張偉俠

(北京市隆福醫(yī)院藥劑科，北京 100010)

藥品說(shuō)明書的編寫與審核通過(guò)均在上市之前。藥品上市后在臨床的應(yīng)用過(guò)程中，可以指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開處方、指導(dǎo)患者合理使用藥品。藥品說(shuō)明書是指導(dǎo)和保障患者用藥安全的重要依據(jù)。臨床上可見一些超說(shuō)明書用藥情況，包括超劑量(劑量過(guò)大、過(guò)小,不在說(shuō)明書中的規(guī)定劑量范圍)、超用藥年齡段(將學(xué)齡前兒童的藥品用于嬰幼兒等)、超適應(yīng)證(將藥品用于治療說(shuō)明書中未列出的適應(yīng)證)、超用藥人群(將藥品用于治療說(shuō)明書中未列出的適應(yīng)證的人群)等。上述超說(shuō)明書用藥的處方行為與醫(yī)師處方不規(guī)范及處方中的不合理用藥有關(guān)[1-2]。處方審核是門診藥房臨床藥師的一項(xiàng)重要藥學(xué)工作，有助于加強(qiáng)處方管理、保障處方用藥的安全[3]。醫(yī)院藥劑科通過(guò)對(duì)門診處方的審核，定期開展超說(shuō)明書用藥的調(diào)查分析和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作,從而逐步完善對(duì)超說(shuō)明書用藥等不規(guī)范化處方的管理,不斷規(guī)范醫(yī)師開處方等診療行為。臨床藥師對(duì)處方的審核，終極目的不僅是為了當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正超說(shuō)明書用藥的不規(guī)范處方行為,更希望通過(guò)對(duì)處方的規(guī)范化管理,逐漸減少或杜絕院內(nèi)處方中的不合理超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象,以提高醫(yī)院的合理用藥水平。本研究對(duì)某院門診藥房10 000份處方的內(nèi)容進(jìn)行審核，考察超說(shuō)明書用藥的情況，探討藥劑科應(yīng)采用的處理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月在某院門診藥房按時(shí)間順序依次納入門診各科室處方共10 000份。其中男5 130例，女4 870例，年齡6個(gè)月至81歲，平均年齡(34±17)歲。門診處方涉及的科室包括內(nèi)科(神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、綜合門診)，兒科，皮膚科，婦產(chǎn)科(婦科、產(chǎn)科)，中醫(yī)康復(fù)科(疼痛門診、綜合門診)，五官科，外科(普外)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：門診處方，涉及醫(yī)院全科；處方上患者基本信息完整，包括姓名、性別、年齡、體重、臨床診斷；處方上用藥與治療措施的內(nèi)容包括藥品名稱(通用名，商品名)、包裝規(guī)格，每次用藥劑量及每日用藥頻率，給藥途徑；處方醫(yī)師簽章。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥品和精神藥品專用處方。

1.3方法 對(duì)處方中超說(shuō)明書用藥的情況進(jìn)行調(diào)查分析：①處方中用藥是否與患者基本信息(性別、年齡、體重)及臨床診斷等相符；②是否存在適應(yīng)證、適用人群、給藥劑量、給藥頻次、給藥途徑、禁忌證等超說(shuō)明書用藥情況。門診藥房雙人核對(duì)處方，針對(duì)處方中發(fā)現(xiàn)的超說(shuō)明書用藥情況，均及時(shí)反饋給處方醫(yī)師，經(jīng)有效溝通和交流后，由處方醫(yī)師對(duì)需要糾正的處方內(nèi)容進(jìn)行更正、簽字確認(rèn)，之后藥房再給予藥物的調(diào)配和供應(yīng)。超說(shuō)明書用藥判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《處方管理辦法》[4]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[5],結(jié)合藥品說(shuō)明書、疾病治療的用藥指南/專家共識(shí)及該疾病治療領(lǐng)域等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，審核處方中的用藥內(nèi)容。

2 結(jié) 果

2.1超說(shuō)明書處方的類型及科室分布 10 000份處方中，超說(shuō)明書處方共927份(9.27%)，其中超適應(yīng)證、超適用人群、超用藥劑量是超說(shuō)明書處方中的主要類型，見表1。超說(shuō)明書處方多見于內(nèi)科、兒科、皮膚科，見表2。

表1 超說(shuō)明書處方的類型

表2 超說(shuō)明書處方的科室分布

2.2不同科室超說(shuō)明書處方中出現(xiàn)頻次最高的藥品 不同科室超說(shuō)明書處方中出現(xiàn)頻次最高的藥品分別見于內(nèi)科中的神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科，兒科，皮膚科，婦科，中醫(yī)康復(fù)科的綜合門診和疼痛門診，以及五官科、外科。見表3。

2.3中、西藥處方中的超說(shuō)明書處方類型 西藥、中藥、中西藥聯(lián)用處方中超說(shuō)明書處方的類型不同，西藥處方中的超適應(yīng)證、超適用人群比例更高，中藥處方中的超療程比例更大，中西藥聯(lián)合處方中的超用藥劑量比例更大。見表4。

3 討 論

處方審核是臨床藥師通過(guò)自身對(duì)處方中遴選藥物的作用機(jī)制、藥理與毒理作用及用法用量等藥物學(xué)知識(shí)的掌握，發(fā)現(xiàn)處方中疑似超說(shuō)明書用藥的情況及時(shí)反饋給處方醫(yī)師，通過(guò)相互間的溝通與交流，確認(rèn)存在的超說(shuō)明書用藥后由處方醫(yī)師予以更正，然后再由門診藥房的臨床藥師對(duì)處方藥物進(jìn)行調(diào)配和供應(yīng)。

上市藥品的說(shuō)明書是臨床應(yīng)用時(shí)需遵循的指導(dǎo)原則和具體方法。但超說(shuō)明書用藥在臨床上并不少見[6]。通常是一些基礎(chǔ)研究已較為深入且其作用機(jī)制、藥理毒理、藥動(dòng)學(xué)等均已明確的藥品，因上市已久或在臨床應(yīng)用廣泛，臨床醫(yī)師對(duì)其應(yīng)用于多個(gè)病例的治療后獲得實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，故可能將藥物的劑量、療程、適用人群甚至適應(yīng)證有所改變，導(dǎo)致出現(xiàn)超說(shuō)明書內(nèi)容的處方行為。另外，藥品上市后在廣泛臨床應(yīng)用的過(guò)程中，臨床醫(yī)師可能會(huì)根據(jù)自身的臨床處方經(jīng)驗(yàn)對(duì)某藥品的適應(yīng)證、適用人群、用藥劑量甚至用藥途徑進(jìn)行調(diào)整。這種情況下的 “超說(shuō)明書處方”應(yīng)該是另一個(gè)層面上的意義[7-9]，具有其合理性。故臨床藥師對(duì)其審核也應(yīng)采用合理、合情、適時(shí)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)?？傊f(shuō)明書用藥有其合理性，但同時(shí)也存在用藥不安全的隱患甚至面臨法律風(fēng)險(xiǎn)[9-11]。

表3 不同科室超說(shuō)明書處方中出現(xiàn)頻次最高的藥品

表4 中、西藥處方中的超說(shuō)明書處方類型

王健和陳燕華[12]從660 708張?zhí)幏街泻Y選出超說(shuō)明書用藥處方共1 420張，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，這些處方均具有一定的科學(xué)性、合理性，得到了一些臨床試驗(yàn)結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)等方面數(shù)據(jù)的支持。孫鐳芹等[13]調(diào)查門診處方超說(shuō)明書用藥情況后發(fā)現(xiàn)，1 800 張?zhí)幏街谐f(shuō)明書用藥處方占16.83%，主要類型是超適應(yīng)證及超劑量用藥,其中部分屬于不合理用藥處方。研究發(fā)現(xiàn)，四川省某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診處方中超藥品說(shuō)明書用藥主要涉及消化系統(tǒng)、抗感染藥物和心血管系統(tǒng)用藥，超藥品說(shuō)明書類型主要是超適應(yīng)證、超適用人群、超用法用量或超用藥頻度[14-15]。本研究中對(duì)某院10 000份門診處方的超說(shuō)明書情況進(jìn)行調(diào)查和分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超說(shuō)明書處方占9.27%，主要類型是超適應(yīng)證、超適用人群、超用藥劑量。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，超說(shuō)明書處方在內(nèi)科、兒科和皮膚科為多見。皮膚科存在的超說(shuō)明書處方多為特殊人群用藥問(wèn)題，處方醫(yī)師將口服藥物酌情外用(如將甲硝唑溶于洗劑中治療婦科炎癥)，或根據(jù)患者病情需要將藥物劑量加大、療程加長(zhǎng)。目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上，已上市藥品中專門的兒科藥品是匱乏的，兒科藥品的品種、品規(guī)等相對(duì)供應(yīng)不足。本研究中兒科存在的超說(shuō)明書處方可能與兒科藥品匱乏有關(guān)。本研究中內(nèi)科存在的超說(shuō)明書處方，分析多為隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷增加和更新，處方中藥品的用量(不足以達(dá)到有效臨床結(jié)果)、適應(yīng)證(出現(xiàn)新的適應(yīng)證)、給藥途徑(可以多途徑給藥)等均與說(shuō)明書內(nèi)容限定的范圍不符，但實(shí)際上僅有少數(shù)生產(chǎn)廠家的同種藥品的說(shuō)明書進(jìn)行了實(shí)時(shí)的更新，故導(dǎo)致醫(yī)師對(duì)相同藥品(同化學(xué)名，不同商品名)進(jìn)行處方時(shí)，可能依據(jù)的是獲批藥品的說(shuō)明書內(nèi)容進(jìn)行的處方。本研究中內(nèi)科存在的超說(shuō)明書處方，部分可能是因處方醫(yī)師不了解、未掌握同類但不同廠商藥品的說(shuō)明書內(nèi)容(一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中至少有3種同類藥品)，而出現(xiàn)處方內(nèi)容與藥品說(shuō)明書具體內(nèi)容不符的超說(shuō)明書情況。出現(xiàn)這種情況的原因是：不同廠家的同類藥品(相同化學(xué)名、不同商品名)，說(shuō)明書內(nèi)容不同。如果處方醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)開處方，可能會(huì)出現(xiàn)處方中藥品(通用名)的用法用量與患者實(shí)際拿到的藥品說(shuō)明書(某廠家，特定的商品名)的內(nèi)容有出入。本研究中結(jié)果可見：不同科室的超說(shuō)明書處方中有一些出現(xiàn)頻次高的藥品，如兒科出現(xiàn)氨溴索注射液超給藥途徑給藥的處方，神經(jīng)內(nèi)科出現(xiàn)銀杏達(dá)莫注射液超用法、用量的處方，內(nèi)分泌科出現(xiàn)二甲雙胍片超適應(yīng)證的處方等，考慮這些超說(shuō)明書處方與藥品上市已久、處方醫(yī)師在臨床應(yīng)用中積累了廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，中西藥聯(lián)合處方中的超說(shuō)明書用藥比例較大，考慮與西醫(yī)醫(yī)師對(duì)中成藥的處方能力有限及其處方中藥的臨床經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)[16]。

超說(shuō)明書處方并非單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的處方問(wèn)題，而是因各種原因?qū)е碌目陀^存在的現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)其院內(nèi)超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象制定相應(yīng)的處方審核和管理體系[18]。臨床藥師在審核處方時(shí)需嚴(yán)格按照《處方管理辦法》及院內(nèi)規(guī)章制度，對(duì)屬于不合理用藥范疇的超說(shuō)明書用藥堅(jiān)決加以杜絕[19-20]。我院藥劑科制訂了一套針對(duì)超說(shuō)明書處方的管理制度及應(yīng)對(duì)措施，要求臨床藥師在處方審核中嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。其主要內(nèi)容如下：①加強(qiáng)和不斷提升臨床藥師指導(dǎo)和審核處方的業(yè)務(wù)能力，嚴(yán)格執(zhí)行既定的監(jiān)控和指導(dǎo)門診處方規(guī)范化的藥學(xué)工作，每個(gè)月月末總結(jié)并通報(bào)處方審核中發(fā)現(xiàn)的超說(shuō)明書用藥情況；②超說(shuō)明書用藥中屬于共性問(wèn)題的，及時(shí)反饋到相應(yīng)的科室(負(fù)責(zé)人)，并下發(fā)相關(guān)的合理用藥培訓(xùn)資料，指導(dǎo)臨床科室完成相關(guān)培訓(xùn)或限期內(nèi)自學(xué)，加強(qiáng)處方內(nèi)容的規(guī)范性管理；③督促臨床科室強(qiáng)化處方醫(yī)師的法律法規(guī)意識(shí)，杜絕隨意開藥或受某些動(dòng)機(jī)或利益驅(qū)使的不規(guī)范處方甚至是違規(guī)行為，加強(qiáng)處方管理的力度；④藥劑科根據(jù)審核處方中發(fā)現(xiàn)的臨床醫(yī)師普遍存在的藥學(xué)知識(shí)的薄弱問(wèn)題，定期組織藥學(xué)培訓(xùn)，并指導(dǎo)臨床各科室督促臨床醫(yī)師完成藥學(xué)知識(shí)的補(bǔ)充和自學(xué)，以加強(qiáng)和完善處方醫(yī)生對(duì)臨床常用藥物的合理處方業(yè)務(wù)能力；⑤藥劑科對(duì)持續(xù)存在的超處方說(shuō)明書用藥問(wèn)題，進(jìn)行總結(jié)和分析，完善藥學(xué)監(jiān)督制度，加強(qiáng)與臨床科室的有效溝通和藥學(xué)交流，正確判定和識(shí)別處方中存在的超處方說(shuō)明書用藥問(wèn)題，必要時(shí)需調(diào)整處方用藥合理性的培訓(xùn)方案，確保處方用藥的合理、有效、安全和符合臨床實(shí)際的實(shí)用性。

綜上所述，某院門診超說(shuō)明書處方中以超適應(yīng)證、超適用人群、超用藥劑量為主要類型，臨床藥劑科為此制訂了相應(yīng)的藥學(xué)干預(yù)措施以規(guī)范處方中的不合理用藥、降低超說(shuō)明書處方中的潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)，以確保門診患者的用藥安全。