殷 毅，吳桂喜，王偉杰

(北京市隆福醫(yī)院肛腸外科，北京 100010)

脫垂痔是不良生活習(xí)慣(久坐、辛辣飲食等)、慢性炎癥、便秘、感染等因素導(dǎo)致的肛墊支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢和動(dòng)脈吻合支不能還納或還納后又脫出的肛腸疾病，具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，患者主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、便血、肛周炎癥等[1]。目前，手術(shù)是重度脫垂痔患者保守治療結(jié)果不理想后的主要手段，吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)與經(jīng)肛吻合器直腸黏膜切除術(shù)(stapled transanal rectal mucosal resection，STARR)均是Longo基于肛墊下移學(xué)說提出的通過吻合器使肛墊復(fù)位的技術(shù)。其中PPH通過環(huán)形切除脫垂、冗長(zhǎng)的直腸黏膜，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后出血、肛門狹窄、肛門墜脹、尿潴留等發(fā)生率較高，而STARR加強(qiáng)了直腸前壁的力量，減輕了直腸前突的程度，具有長(zhǎng)期療效顯著、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2]。兩種方式治療重度脫垂痔各有優(yōu)點(diǎn)，療效差異不明確，采用何種方式存有爭(zhēng)議。本研究主要比較PPH與STARR治療重度脫垂痔的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2016年3月北京市隆福醫(yī)院收治的重度脫垂痔患者70例。根據(jù)治療方法不同分為PPH組和STARR組，每組35例。PPH組男19例、女16例，年齡34～64歲，平均(48.0±3.8)歲；病程2～12年，平均(5.68±0.23)年；疾病分期：Ⅲ期24例，Ⅳ期11例；痔核數(shù)2～3枚，平均(2.54±0.26)枚。STARR組男20例、女15例，年齡35～64歲，平均(48.0±3.5)歲；病程2～12年，平均(5.72±0.19)年；疾病分期：Ⅲ期23例，Ⅳ期12例；痔核數(shù)2～3枚，平均(2.51±0.25)枚。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案已通過本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《痔臨床診治指南》(2006年版)[3]制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔伴有出血或脫出，經(jīng)保守治療癥狀不能緩解)；②年齡18～70歲，保守治療≥6個(gè)月；③符合手術(shù)指征，均未合并心力衰竭、肝腎功能衰竭等危重疾病，且無(wú)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)痔核脫垂或肛管黏膜纖維化患者；②患有腸道出血性炎癥及其他肛門直腸疾病者，如肛瘺、肛周膿腫等；③既往行肛門手術(shù)者。

1.3方法 PPH組行PPH治療，操作如下：術(shù)前清腸完成后采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取折刀位；應(yīng)用法蘭克曼HJZ-34型的一次性肛腸吻合器，利用肛管擴(kuò)張?zhí)准従忀p柔插入肛門進(jìn)行肛管的擴(kuò)張置入肛鏡，觀察痔核大小及分布，直腸黏膜脫垂程度等情況，借助肛鏡縫扎器于齒狀線上3～4 cm內(nèi)行一圈荷包縫合,此荷包要通過直腸前突最深處，且深達(dá)肌層；吻合器頭部伸入荷包縫線的上端，將脫垂的以及即將切除的直腸黏膜下層組織盡量拉入吻合器內(nèi)，將縫線外牽固定后，慢慢收緊吻合器，打開保險(xiǎn)裝置并擊發(fā)(女性患者在擊發(fā)前需行陰道指檢)，擊發(fā)后退出吻合器，完成切除。

STARR組行STARR手術(shù)，操作如下：術(shù)前清腸完成后采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取截石位；選用法蘭克曼HJZ-34型的一次性肛腸吻合器；擴(kuò)肛，絲線縫扎固定肛門鏡，取齒線上4 cm于自截石位9點(diǎn)到3點(diǎn)(順時(shí)針)作半荷包，深及肌層，采用醫(yī)院自制的壓腸板將直腸后半部腸壁遮擋住，將一次性使用痔上黏膜環(huán)吻合器置入，并安全吻合器，收緊荷包線使直腸前壁牽入釘倉(cāng)，收緊吻合器頭端，打開保險(xiǎn)，擊發(fā)(女性患者在擊發(fā)前需行陰道指檢)；在齒狀線上方2～5 cm處，進(jìn)行兩個(gè)直腸后壁半圈荷包縫合,采用同種方法對(duì)直腸后半部壁黏膜、黏膜下層組織與相關(guān)肌層進(jìn)行處理，在行切除過程中注意利用壓腸板對(duì)前半壁直腸做好保護(hù)。

兩組患者術(shù)后均禁食6 h，術(shù)后24 h拔出排氣管，高錳酸鉀溫水坐浴給予靜脈補(bǔ)液、抗炎止血以及換藥等對(duì)癥治療。

1.4觀察指標(biāo) ①觀察和記錄兩組患者的臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、恢復(fù)胃腸功能時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等。②痛覺評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)進(jìn)行患者痛覺評(píng)估，采用0～10分計(jì)分，0分為完全無(wú)痛，10分為疼痛難忍。③術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后12個(gè)月的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛門狹窄、肛門失禁、肛緣水腫、尿潴留等。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：主要脫垂癥狀及體征完全緩解，半年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，為痊愈；主要脫垂癥狀及體征明顯緩解，為顯效；主要脫垂癥狀及體征輕度緩解，為有效；治療后主要脫垂癥狀及體征無(wú)改變，為無(wú)效?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 術(shù)后12個(gè)月，STARR組總有效率高于PPH組[97.14%(34/35)比74.29%(26/35)](χ2=8.229，P=0.014)，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=-3.932,P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)以及住院費(fèi)用比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、恢復(fù)胃腸功能時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，STARR組住院費(fèi)用高于PPH組(P<0.01)。見表2。

表1 兩組重度脫垂痔患者臨床療效比較 (例)

PPH：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；STARR：經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)

2.3兩組患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月兩組VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且STARR組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于PPH組(P<0.05)，兩組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)恢復(fù)胃腸功能時(shí)間(h)術(shù)中出血量(mL)進(jìn)食時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)PPH組3519.85±2.068.05±1.0911.20±1.456.98±3.512.52±0.1013 012±101STARR組3519.62±1.717.86±1.2010.57±1.267.01±1.262.41±0.7417 530±175t值0.3670.2230.9060.1280.068206.182P值0.6810.7490.1110.9450.984<0.001

PPH：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；STARR：經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)

表3 兩組重度脫垂痔患者手術(shù)前后VAS評(píng)分比較 (分，

VAS:視覺模擬評(píng)分；PPH：吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；STARR：經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 STARR組術(shù)后感染1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%(1/35)；PPH組術(shù)后出血2例，術(shù)后感染3例，肛門疼痛4例，尿潴留1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%(10/35)，STARR組總并發(fā)癥發(fā)生率低于PPH組(χ2=8.737，P=0.003)。

3 討 論

重度脫垂痔是肛腸外科較復(fù)雜且嚴(yán)重的一種痔病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與飲食、遺傳、環(huán)境、慢性炎癥等相關(guān)，主要發(fā)病于40歲以上人群，但隨著飲食結(jié)構(gòu)及生活節(jié)奏的變化，逐漸趨于年輕化，且發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為便血、腫脹、墜脹感、疼痛等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5-7]。隨著對(duì)脫垂痔發(fā)病機(jī)制研究的深入，以解剖學(xué)、組織學(xué)和生理學(xué)為基礎(chǔ)，“肛墊下移學(xué)說”“靜脈曲張學(xué)說”等被提出，其中肛墊是肛管直腸部位的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)，屬于一種高度特化的襯墊，具體位置是在齒狀線以上的直腸瓣區(qū)，由平滑肌、血管、結(jié)締組織構(gòu)成，對(duì)于肛門的控便能力與其結(jié)構(gòu)和功能的完整有較大關(guān)系，而“肛墊下移學(xué)說”認(rèn)為痔的形成與肛墊病理性增大有關(guān)[8-11]。由于隨年齡增長(zhǎng)而松弛老化失去張力或久蹲久坐等，肛墊內(nèi)的平滑肌(Treiz肌)因被過度牽拉而受到損害、撕裂，導(dǎo)致肛墊失去支持離開其正常解剖部位而位置下移，肛墊向遠(yuǎn)側(cè)(肛緣側(cè))移位導(dǎo)致痔瘡的發(fā)生[12]。

手術(shù)是重度脫垂痔的首選治療方法，而傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)作為一個(gè)成熟的術(shù)式，雖然能取得較為滿意的治療效果，但對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多，患者往往伴隨明顯的術(shù)后疼痛、較長(zhǎng)的住院時(shí)間及漫長(zhǎng)的恢復(fù)過程[13-16]。PPH手術(shù)是基于“肛墊下移學(xué)說”提出的一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式，針對(duì)脫垂痔形成的機(jī)制及產(chǎn)生的病理結(jié)果進(jìn)行治療，通過環(huán)形切除脫垂、冗長(zhǎng)的直腸黏膜及黏膜下層，懸吊、提拉松弛的直腸黏膜，具有痛苦小、預(yù)后好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而STARR也是基于“肛墊下移學(xué)說”，將一定寬度直腸黏膜與其下層切除后，增強(qiáng)黏膜張力，被認(rèn)為是PPH手術(shù)的改良[17-19]，但臨床上對(duì)兩者療效的比較鮮有報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月STARR組臨床療效優(yōu)于PPH組，提示對(duì)于重度脫垂痔患者，STARR手術(shù)治療效果更加顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道的STARR術(shù)遠(yuǎn)期效果優(yōu)于PPH術(shù)[20]相一致，可能與STARR手術(shù)加強(qiáng)了直腸前壁的力量，減輕了直腸前突的程度有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院時(shí)間、恢復(fù)胃腸功能時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后出血情況與術(shù)者操作技術(shù)、術(shù)中止血情況以及患者自身狀況有關(guān)，手術(shù)中避免手術(shù)操作對(duì)肛管皮膚造成撕裂傷有助于減少出血，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)，但STARR組治療費(fèi)用高于PPH組，患者負(fù)擔(dān)較重。有文獻(xiàn)報(bào)道[20-21]，STARR尤其適用于身體虛弱、高齡的患者，本研究未對(duì)患者年齡進(jìn)行分段分析，且樣本量有限，未對(duì)患者長(zhǎng)期影響情況進(jìn)行觀察，結(jié)果需更多大樣本前瞻性研究證實(shí)。兩種手術(shù)對(duì)術(shù)前的腸道清潔工作要求嚴(yán)格，因此，應(yīng)提高術(shù)前腸道清潔，手術(shù)過程中嚴(yán)格無(wú)菌操作[17]。

綜上所述，STARR手術(shù)治療重度脫垂痔效果顯著，能有效緩解患者疼痛癥狀且并發(fā)癥發(fā)生率低，但是PPH相對(duì)于STARR手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較少,應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。