張艷敏，龐桂芬，楊林贏，陳文麗

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 承德 067000)

急性肺栓塞是以來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或分支為發(fā)病原因的臨床綜合征。肺循環(huán)功能障礙的主要原因為解剖學(xué)阻塞和縮血管物質(zhì)釋放增加等，主要表現(xiàn)為肺動脈阻力增加，動脈順應(yīng)性下降，肺動脈高壓[1]。國內(nèi)研究表明肺動脈高壓為急性肺栓塞患者發(fā)生不良事件(休克、心肺復(fù)蘇、死亡等)的危險因素[2]。超聲心動圖目前常用來診斷肺動脈高壓，然而超聲心動圖的大規(guī)模應(yīng)用不符合經(jīng)濟成本效益，且在解釋結(jié)果時可能因觀察者不同而產(chǎn)生一定的差異。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)是心室肌細胞在心室容量過大及心室壁張力增加時釋放的一種神經(jīng)激素。研究發(fā)現(xiàn)，在急性肺栓塞患者中隨著肺動脈壓的升高，血漿BNP水平也會升高[3]。對急性肺栓塞患者，BNP水平升高可預(yù)測不良后果，包括死亡、心肺復(fù)蘇和機械通氣、溶栓、右心功能不全[4-6]，在少數(shù)嚴重肺動脈高壓患者中，BNP已被用作評估肺動脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)療效的標(biāo)志物[7]。目前國內(nèi)關(guān)于BNP和肺動脈高壓關(guān)系的研究較少。本研究主要評估BNP與肺動脈高壓的關(guān)系，以及BNP在診斷肺動脈高壓方面的臨床價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年3月至2016年 8月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管介入科、心內(nèi)科及呼吸科住院的經(jīng)CT肺動脈造影確診的 74例肺栓塞患者的臨床資料，其中男29例、女45例，年齡30～88歲，平均(62±13)歲；診斷延遲時間(發(fā)病到確診)10(5，15)d。納入標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)2015年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②疑似肺栓塞，無CT肺動脈造影驗證；③合并慢性心肺疾??；④合并慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；⑤再發(fā)肺栓塞者。

1.2方法 采用心臟超聲估測肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure,PASP)，PASP=4V2+RAP(V：三尖瓣最大反流速度m/s，RAP：右心房壓)，根據(jù)PASP分為有肺動脈高壓組(PASP≥30 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)和無肺動脈高壓組(<30 mmHg)。分析因素包含一般情況(性別、年齡、診斷延遲時間)，臨床表現(xiàn)(胸痛、咯血、呼吸困難、心率、呼吸頻率)，輔助檢查[BNP>100 ng/L比例、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、S1Q3T3、Tv1-v4倒置、右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block，RBBB)]。S1Q3T是指心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波及T波倒置。BNP測定采用免疫熒光法，儀器為德國Alere Triage MeterPro型熒光免疫分析儀，試劑盒為儀器配套專用試劑，BNP正常參考值0～100 ng/L。cTnT測定采用免疫膠體金法，儀器為瑞士羅氏公司生產(chǎn)的Cobas h 232檢測儀，試劑為原廠試劑盒，cTnT≥0.04 μg/L為陽性，cTnT<0.04 μg/L為陰性。

2 結(jié) 果

2.1一般情況和臨床表現(xiàn) 74例急性肺栓塞患者中有肺動脈高壓者38例(51.4%)，無肺動脈高壓者36例(48.6%)。有肺動脈高壓組和無肺動脈高壓組患者一般情況和臨床表現(xiàn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2輔助檢查 有肺動脈高壓組BNP>100 ng/L比例高于無肺動脈高壓組(P<0.05)，PaO2、PaCO2低于無肺動脈高壓組(P<0.05)，兩組cTnT陽性、S1Q3T3、Tv1-v4倒置、RBBB率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般情況和臨床表現(xiàn)比較

a為t值，b校正χ2值

表2 兩組患者輔助檢查情況比較

BNP:腦鈉肽；cTnT：心肌肌鈣蛋白T；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；RBBB：右束支傳導(dǎo)阻滯；a為t值，b校正χ2值；1 mmHg=0.133 kPa

2.3影響肺動脈高壓的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BNP>100 ng/L是影響肺動脈高壓的危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響肺動脈高壓的多因素Logistic回歸分析

BNP:腦鈉肽；PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

2.4BNP對肺動脈高壓的診斷價值 BNP診斷肺動脈高壓的ROC曲線下面積為0.905(95%CI0.837～0.973)，最佳臨界值為112 ng/L，靈敏度為76.3%，特異度為91.7%。見圖1。

圖1 BNP診斷肺動脈高壓的ROC曲線

3 討 論

肺栓塞時因血栓阻塞肺動脈會導(dǎo)致肺血管床減少及縮血管物質(zhì)釋放增加，從而增加肺毛細血管血流阻力，導(dǎo)致肺內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生高血壓，即肺動脈高壓。肺栓塞急性期可導(dǎo)致肺動脈高壓，慢性期可并發(fā)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，有研究顯示在急性肺栓塞發(fā)生后2年內(nèi)會有約3.8%的患者發(fā)展成為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓[8]。肺動脈高壓是一個血流動力學(xué)概念，診斷標(biāo)準(zhǔn)為海平面靜息狀態(tài)下右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓≥30 mmHg。心臟超聲是目前篩查肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法。因我院尚未常規(guī)開展右心導(dǎo)管檢查，故以心臟超聲標(biāo)準(zhǔn)診斷肺動脈高壓。心臟超聲除診斷肺動脈高壓外，在肺動脈高壓診斷中的重要價值還在于評估肺動脈高壓嚴重程度及預(yù)后、協(xié)助病因診斷(如發(fā)現(xiàn)心內(nèi)及大血管畸形，排除左心病變所致的被動性肺動脈壓力升高)。2010年中國肺高血壓診治指南[9]提出心臟超聲提示肺動脈高壓的征象有三尖瓣反流速度增加，肺動脈瓣反流速度增加，右心室射血到肺動脈加速時間縮短，右心房室擴大，室間隔形狀和功能異常，右心室壁增厚及主肺動脈擴張等。正是基于心臟超聲的上述優(yōu)勢，目前國內(nèi)研究多以心臟超聲估測的PASP≥30 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)定義肺動脈高壓[3]。

目前研究發(fā)現(xiàn)BNP、N端BNP前體、C反應(yīng)蛋白、白細胞介素-6及肌鈣蛋白I等與急慢性肺栓塞患者肺動脈高壓相關(guān)[10-15]，D-二聚體、PaO2及PaCO2與肺栓塞患者肺動脈高壓相關(guān)[16-17]。BNP主要在心室肌細胞合成，通過利尿、利鈉及擴血管等作用改善心室肌細胞的過度舒張，BNP的水平與心力衰竭嚴重程度相關(guān)。BNP是臨床應(yīng)用最多的心力衰竭生物標(biāo)志物，已被寫入國內(nèi)外的心力衰竭診治指南[18-19]。近年來在慢性高原病、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性肺纖維化及肺栓塞等呼吸系統(tǒng)疾病中研究發(fā)現(xiàn)BNP與肺動脈高壓相關(guān)[20-23]，BNP在肺動脈高壓病情嚴重程度評估和預(yù)后預(yù)測方面有重要的應(yīng)用價值[9，24]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，有肺動脈高壓組BNP>100 ng/L比例高于無肺動脈高壓組(P<0.05)，PaO2、PaCO2低于無肺動脈高壓組(P<0.05)，說明有肺動脈高壓患者的心功能指標(biāo)較無肺動脈高壓者差，與梁芳和王在義[17]的研究結(jié)果一致。本研究多因素回歸分析顯示，急性肺栓塞患者并發(fā)肺動脈高壓的影響因素為BNP>100 ng/L，說明BNP水平上升可能會增大急性肺栓塞患者合并肺動脈高壓的概率。ROC曲線顯示，BNP診斷肺動脈高壓最佳臨界值(112 ng/L)接近正常值高限(100 ng/L)。表明有肺動脈高壓者病情較為嚴重，且心肺功能比無肺動脈高壓者差，臨床醫(yī)師需重視；BNP>100 ng/L時預(yù)測急性肺栓塞患者可能并發(fā)肺動脈高壓。既往國內(nèi)兩個大樣本多中心的研究發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓不僅可以作為急性肺栓塞患者發(fā)生近期臨床不良事件的預(yù)測指標(biāo)[25]，還可以作為遠期預(yù)后不良(如肺栓塞復(fù)發(fā)、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓、死亡)的預(yù)測指標(biāo)[26]，在急性肺栓塞患者預(yù)后評價中發(fā)揮重要作用，但因其檢測依賴心臟超聲及右心導(dǎo)管檢查，故在尚未開展上述檢查的基層醫(yī)院應(yīng)用受限。血漿BNP可以作為預(yù)測肺動脈高壓發(fā)生的獨立指標(biāo)，加之檢測快捷及時方便，在基層醫(yī)院可以開展，可能成為除肺動脈壓外評價急性肺栓塞患者預(yù)后的可靠指標(biāo)。肌鈣蛋白同樣作為心臟標(biāo)志物，本研究未發(fā)現(xiàn)其與肺動脈高壓發(fā)生相關(guān)，這與胡灼君等[11]的研究不相符，分析原因可能為本研究所檢測的cTnT結(jié)果為定性結(jié)果，而胡灼君等[11]的研究所檢測的cTnI結(jié)果為定量結(jié)果。

同時，本研究也存在不足之處：①非前瞻性隨機對照研究，有回顧性分析的缺點。②本研究肺動脈壓數(shù)值經(jīng)心臟超聲估測得到，而非經(jīng)右心導(dǎo)管檢查測定，故無法精準(zhǔn)地對肺動脈壓和BNP相關(guān)性評估。心臟超聲在肺動脈高壓中的診斷價值存在局限性，因為估測的PASP往往比右心導(dǎo)管測量值高10 mmHg 以上，部分患者有可能被低估，且至今缺乏肺動脈高壓的界值等。③未對患者隨訪，無法動態(tài)監(jiān)測患者肺動脈壓與BNP改變，故BNP是否可以預(yù)測急性肺栓塞患者遠期并發(fā)慢性血栓栓塞性肺動脈高壓尚待進一步研究。

綜上所述，急性肺栓塞合并肺動脈高壓者病情重，且心肺功能較差，需及時診療。若臨床急性肺栓塞患者血清BNP水平升高則可能預(yù)示發(fā)生肺動脈高壓，這適用于沒有開展右心導(dǎo)管監(jiān)測與心臟超聲的基層醫(yī)院，進而對患者盡心合理治療，避免慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生，改善預(yù)后。