祝 波，劉 毅

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院(隨州市中心醫(yī)院)(隨州 441300)

帶狀皰疹(Herpes zoster，HZ)，俗稱“蛇串瘡”或者“腰纏火丹”，是一種由水痘—帶狀皰疹病毒感染引起的常見(jiàn)皮膚病。急性期表現(xiàn)通常為首先出現(xiàn)潮紅斑，很快變成粟粒至黃豆大小的丘疹，丘疹之間互不融合，沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)呈帶狀分布，劇烈的神經(jīng)痛是本病特征之一[1]。帶狀皰疹如果失治、誤治、或者病人自身免疫力低下，就會(huì)形成帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Postherpetic neuralgia，PHN)。PHN好發(fā)于免疫力低下的中老年人或早期失治、誤治及久病遷延不愈的患者[2]。目前，西醫(yī)藥治療PHN的方法多樣，以口服各類鎮(zhèn)痛藥、緩解神經(jīng)痙攣藥物、抗抑郁癲癇類藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物為主，或采用局部神經(jīng)阻滯治療，對(duì)于病情嚴(yán)重者采用病損神經(jīng)根射頻熱凝毀損等治療[3]。然而不論何種治療手段，都只能緩解癥狀，無(wú)法控制病情和消除病因，且存在副作用大、患者依從性差等問(wèn)題。近年來(lái)，關(guān)于中醫(yī)藥手段辨證治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的報(bào)道較多，且大都取得了不錯(cuò)的療效[4]。筆者采用自擬四蟲(chóng)益氣養(yǎng)血湯聯(lián)合普瑞巴林治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛取得一定療效，不但臨床癥狀緩解明顯，且對(duì)患者T淋巴細(xì)胞亞群等免疫功能亦有明顯的促進(jìn)作用。

資料和方法

1 一般資料 篩選2017年1月至2018年6月在我院疼痛科和中醫(yī)科門(mén)診就診并接受治療的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者80例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組：男18例，女22例；年齡50～90歲，平均(63.76±8.17)歲；病程2～19個(gè)月，平均(5.38±2.31)個(gè)月；帶狀皰疹分布頭面部2例，胸背部18例，腰腹部17例，四肢3例。對(duì)照組：男17例，女23例；年齡50～89歲，(62.01±8.04)歲；病程2～18個(gè)月，平均(5.19±2.54)個(gè)月；帶狀皰疹分布中頭面部1例，胸背部18例，腰腹部19例，四肢2例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)》[1]和Schmader[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足帶狀皰疹的發(fā)作性或持續(xù)性疼痛超過(guò)1個(gè)月，自發(fā)性刀割樣、閃電樣發(fā)作痛或持續(xù)性燒灼痛為主；患區(qū)伴隨有明顯的色素沉著樣改變，感覺(jué)和觸覺(jué)異常；病程長(zhǎng)者?？砂橛休p度或者嚴(yán)重的精神抑郁、焦慮、睡眠障礙；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)≥5分；年齡≥50歲；入組前1周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療；自愿接受相應(yīng)藥物治療、配合相關(guān)檢查、簽署知情同意書(shū)、并樂(lè)意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；其他因素導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)痛的患者；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及免疫缺陷的患者；合并其他嚴(yán)重精神心理疾病的患者；合并有重度高血壓、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥及心臟病的患者；有中藥有過(guò)敏反應(yīng)的患者；依從性差，不能接受隨訪的患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：口服普瑞巴林膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20130073)75 mg/次 ，2次/d，甲鈷胺片(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143107)0.5 mg/次，3次/d，4周為1個(gè)療程。

2.2 治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬四蟲(chóng)養(yǎng)血湯，即全蝎6 g，蜈蚣2條，僵蠶、土鱉蟲(chóng)各10 g，黃芪、當(dāng)歸各15 g，桃仁、紅花、甘草各10 g。臨床根據(jù)患者疼痛部位的不同各加引經(jīng)藥：頭面痛加川芎、白芷各10 g，軀干痛加柴胡15 g、郁金10 g，上肢痛加羌活、姜黃各10 g，下肢痛加獨(dú)活、懷牛膝各10 g；辨證屬脾虛濕盛加茯苓、白術(shù)各10 g以健脾利濕，熱毒熾盛加大黃6 g、梔子10 g以瀉火解毒，腹部脹滿加枳實(shí)、厚樸各10 g，以理氣消脹。上方1劑/d，加冷水800 ml，浸泡30 min后大火煮開(kāi)，文火煎至300 ml，早晚各150 ml溫服。兩組患者均口服1次/d,4周為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)[6]進(jìn)行治療前后的疼痛評(píng)分判定。日常生活質(zhì)量(Quality of life，QOL)：采用世界衛(wèi)生組織通用QOL的WHOQOL-100量表[6]進(jìn)行治療前后評(píng)定，包括食欲、睡眠、精神、情緒、社交、生活興趣等6個(gè)領(lǐng)域和24個(gè)方面，采用1-10分進(jìn)行評(píng)估，1分為最差，10分為最好。參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]擬定。治愈：疼痛下降指數(shù)100%；顯效：100%>疼痛指數(shù)下降≥80%；有效：80%>疼痛下降指數(shù)>30%；無(wú)效：30%>疼痛下降指數(shù)。T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)：采用美國(guó)BD FACS Calibur 型流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+和CD8+水平，試劑購(gòu)自美國(guó)BD公司，嚴(yán)格按照試劑操作說(shuō)明書(shū)檢測(cè)執(zhí)行。并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

結(jié) 果

1 兩組VAS及QOL評(píng)分比較 治療前，兩組VAS評(píng)分、QOL評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后兩組VAS評(píng)分較治療前顯著降低，QOL評(píng)分較治療前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組在VAS評(píng)分及QOL評(píng)分方面較對(duì)照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2 兩組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后與治療前比較，兩組患者CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平升高(P<0.05)，CD8+水平降低(P<0.05)。治療后治療組較對(duì)照組CD8+水平降低明顯(P<0.01)，CD4+和CD4+/CD8+水平升高明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分、QOL評(píng)分比較 (分)

表2 兩組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

3 兩組臨床療效比較 經(jīng)有序資料的χ2檢驗(yàn)，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(χ2=12.03 ，P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后臨床療效比較[例(%)]

討 論

PHN是疼痛科最常見(jiàn)的神經(jīng)病理性疼痛之一，疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時(shí)間后出現(xiàn)[8]。PHN的發(fā)病率隨年齡的增加而逐漸升高，流行病學(xué)調(diào)查顯示：60歲以上HZ患者有65%左右會(huì)發(fā)生PHN，而70歲以上患者則達(dá)75%左右，其中30%～50%的患者疼痛持續(xù)超過(guò)1年，部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)[9]。PHN的產(chǎn)生機(jī)制目前尚不完全清楚，有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)之一，機(jī)制可能涉及炎性反應(yīng)、機(jī)體免疫功能失常以及神經(jīng)敏化[10]。外周血CD4+T細(xì)胞水平降低可導(dǎo)致機(jī)體自身細(xì)胞免疫功能失常，血清特異性CD4+T細(xì)胞表達(dá)隨年齡增加而減少，導(dǎo)致老年患者帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病率增高[11]。劉軍超等[12]研究認(rèn)為，老年患者免疫功能較同齡人差，經(jīng)過(guò)抗病毒治療后，體表皰疹雖然消退，但體內(nèi)CD4+T細(xì)胞、CD4+T/CD8+T細(xì)胞比值一直處于較低水平，可能是導(dǎo)致神經(jīng)痛的主要原因。結(jié)合2015年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)推薦的神經(jīng)病理性疼痛藥物以及不同藥物的臨床證據(jù)，普瑞巴林作為第二代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，成為治療PHN的一線藥物[9]，增強(qiáng)了α2-&亞基親和力，能夠一定程度緩解PHN，從而改善患者睡眠及帶來(lái)的情感障礙。普瑞巴林的特點(diǎn)是滴定和起效快，藥物代謝呈線性藥代動(dòng)力學(xué)特征，療效可預(yù)估，生物利用度達(dá)90%以上，不良反應(yīng)少[9]。

中醫(yī)將PHN隸屬于為“蛇串瘡”范疇?！爸撂撝帲闶橇粜爸??！痹摬《喟l(fā)于年老體弱者，氣血虧虛,氣虛血瘀為發(fā)病之本[13]。帶狀皰疹后遺癥期患者因年老體弱、氣血虧虛無(wú)力祛除余邪，致濕熱余毒稽留脈絡(luò)肌膚，氣行澀滯，瘀阻脈絡(luò)，不通則痛；脈絡(luò)瘀阻不得濡養(yǎng)，不榮則痛，毒邪挾瘀挾虛，其痛更甚[14]，為本病發(fā)病之標(biāo)，虛瘀毒相合是該病發(fā)病的病機(jī)。

本研究中四蟲(chóng)益氣養(yǎng)血湯以四蟲(chóng)為君藥，配伍黃芪、當(dāng)歸為臣藥而組成。蜈蚣、全蝎、僵蠶、土鱉蟲(chóng)均為蟲(chóng)類藥，蟲(chóng)類善行，化瘀行滯，藥力直達(dá)脈絡(luò)肌膚腠理，破肌膚經(jīng)絡(luò)之瘀血，搜剔脈絡(luò)脛骨伏邪，均為緩解劇痛遷延不愈之上品?！洞笸帉W(xué)》指出：“療死血，蟲(chóng)類為要藥”,“死血宜嚙血蟲(chóng)類,藉其吸吮鉆透之力,以資散通,氣血有情之品,自較無(wú)情草木靈異。”其中蜈蚣主上，擅破陽(yáng)分瘀血、祛瘀生新、通絡(luò)止痛。張錫純?cè)隍隍嫉淖饔锰攸c(diǎn)時(shí)指出：蜈蚣“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之”。全蝎主下，逐陰分瘀血、化毒濁而通絡(luò)；張壽頤指出：“蝎乃毒蟲(chóng)，味辛。其能治風(fēng)者，蓋亦以善于走竄之故，則風(fēng)淫可祛，而濕痹可利?！睅畎捳詈筮z神經(jīng)痛正符合風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的走竄的特點(diǎn)。土鱉蟲(chóng)及僵蠶破堅(jiān)血、除瘀垢、直達(dá)病灶，祛脈絡(luò)之瘀血而通絡(luò)止痛?！侗静萸笳妗费云洹拔┢渖聘Z,所以通絡(luò),無(wú)處不到且配入肝與腎?！睅畎捳詈筮z神經(jīng)痛因氣滯瘀血留滯經(jīng)絡(luò)，病程漫長(zhǎng)，需峻利搜剔之品方達(dá)病所，但用藥過(guò)猛，非但難以祛除殘留邪毒，反而易耗傷正氣，方中以黃芪當(dāng)歸益氣養(yǎng)血活血，托毒外出?，F(xiàn)代藥理研究表明，蝎毒作為全蝎的主要有效成分，有顯著的鎮(zhèn)痛作用。蜈蚣的主要成分為蛋白質(zhì)和多肽類，分化出的一種分子量為13kDa的多肽單體具有鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛機(jī)制與外周部位的抗炎鎮(zhèn)痛藥相似；蜈蚣提取液可使機(jī)體吞噬細(xì)胞活性增強(qiáng)，從而使機(jī)體免疫力得到相應(yīng)提高。土鱉蟲(chóng)主要成分含氨基酸、蛋白質(zhì)、核苷類，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明土鱉蟲(chóng)多肽能使實(shí)驗(yàn)小鼠的綜合免疫能力顯著提高，其機(jī)制可能與提高補(bǔ)體CH50、IgA水平，降低C3水平有關(guān)。僵蠶含有白僵菌素、抗血栓素、鎮(zhèn)痛酶及抗炎酶，具有顯著的抗炎鎮(zhèn)痛通血栓的作用，另可促進(jìn)周?chē)窠?jīng)再生修復(fù)利于緩解帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。黃芪煎劑以及提取物均能促進(jìn)抗體產(chǎn)生、提高免疫球蛋白含量、顯著的增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞的免疫功能，對(duì)T淋巴細(xì)胞功能也有增強(qiáng)作用；黃芪還具有抗病毒作用。當(dāng)歸的主要成分含揮發(fā)油、有機(jī)酸、多糖等成分，當(dāng)歸多糖可以保護(hù)受損神經(jīng)避免其進(jìn)一步受損、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)再生，當(dāng)歸多糖及其亞組分能顯著促進(jìn)混合淋巴細(xì)胞、T細(xì)胞和脾細(xì)胞的增殖，進(jìn)而提高其免疫作用。