馮國英,曾紀斌 ,陳玉甜

1.廣州中醫(yī)藥大學(廣州 518120)； 2.廣東省深圳市寶安中醫(yī)院(集團)糖尿病科(深圳 518101)

2型糖尿病是一組以血糖慢性升高為特征的代謝疾病群，隨著人口老齡化加速以及生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率逐年上調(diào)[1]。持續(xù)的高血糖狀態(tài)誘使動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，進一步增加了心腦血管疾病的風險，甚至危及生命。胰島β細胞數(shù)量減少及功能受損是糖尿病發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，由此我們認為改善胰島β細胞功能，是治療糖尿病靶向，從而降低心腦血管等重大疾病的發(fā)病幾率。古籍并無糖尿病病名記載，根據(jù)其“三多一少”的臨床癥狀，其屬于祖國醫(yī)學“消渴病”的范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期即已對此病有所記載，隨著歷代醫(yī)家對其病因病機的不斷研究深入，認為脾氣虛弱，水谷精微無法升清轉(zhuǎn)輸為津液是本病的主要病機，同時兼有腎陰虛之證，故健脾益腎、滋陰潤燥應(yīng)為本病治療關(guān)鍵。玉液湯首載于《醫(yī)學衷中參西錄》[2]，有益氣生津，固腎止渴之功效，方中含有生山藥、生黃芪、知母、葛根、五味子、天花粉、生雞內(nèi)金諸藥，通過嚴格的配伍，用藥機理與糖尿病病因病機一一對應(yīng)，本研究將玉液湯治療2型糖尿病，同時觀察胰島β細胞的功能，以期進一步完善玉液湯的作用機制以指導臨床。

資料和方法

1 一般資料 將本院2017年1月至2018年1月60例確診2型糖尿病患者納入本研究，根據(jù)數(shù)字隨機法將患者分為西藥組及中西醫(yī)結(jié)合組，各30例。西藥組：男性18例，女性12例；年齡49～78歲，平均(58±2.1)歲；病程5個月至8年，平均(3±0.8)年；合并癥中肥胖9例，高血壓11例，高脂血癥7例。中西醫(yī)結(jié)合組：男性17例，女性13例；年齡46-77歲，平均(57±1.8)歲；病程6個月至7.5年，平均(3±0.3)年；合并癥中肥胖8例，高血壓13例，高脂血癥9例。兩組患者在年齡、性別、病程、合并癥等一般情況方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可進行組間比較。

診斷標準[3-4]：西醫(yī)診斷符合2010年中華醫(yī)學會頒布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中有關(guān)2型糖尿病的診斷標準。中醫(yī)診斷參閱《中藥新藥臨床研究指導原則》中關(guān)于氣陰兩虛型消渴病的標準。臨床表現(xiàn)：面色萎黃、精神疲乏、少氣懶言、煩渴多飲、尿頻、伴有心悸、失眠、多夢，脈弦細或沉細無力，舌質(zhì)紅少苔，舌體干燥。排除標準：對中藥過敏者；合并心、腦、腎等重要臟器疾病者；合并惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期者[5]。脫落(剔除)標準:在治療過程中因故中途退出者；隨訪中自然脫落者；治療過程出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者；患者依從性差者。

2 治療方法

2.1 西藥組：接受糖尿病教育、飲食指導及制定適量的運動處方。所有患者均接受口服降糖藥物或胰島素皮下注射治療，控制血糖藥物的選擇依據(jù)患者個體化病情而定。合并高血壓患者依照具體病情及血壓水平選擇ARB類、ACEI類、CCB類或者β受體阻滯劑類中的一種或多種合用。合并血脂異?；颊呖诜⑼蟹ニ♀}片(立普妥，規(guī)格：20mg/片;國藥準字號：J20070061)。

2.2 中西醫(yī)結(jié)合組：在西藥組治療基礎(chǔ)上加用玉液湯，詳方如下：黃芪、山藥各30 g，知母12 g，天花粉、生雞內(nèi)金各15 g，麥門冬、葛根、五味子各10 g，西洋參(兌付)、三七(兌服)、生地黃、丹參各15 g，甘草8 g。臨證加減：伴有頭暈者加天麻12 g，伴有肢體不溫者加肉桂12 g，伴有肢體麻木者加地龍9 g。1劑/d，200 ml煎服，早晚溫服，兩組均以4周為1個療程，共治療2個療程。

3 療效評價標準 中醫(yī)證候積分：根據(jù)患者治療前后中醫(yī)證候表現(xiàn)進行評分，分為4級，分別是無、輕、中、重，分別對應(yīng)0分、1分、2分及3分，積分越低提示病情越輕。血糖指標：對兩組患者治療前后血紅蛋白、空腹血糖、餐后2h血糖、空腹胰島素水平進行檢測，囑患者按規(guī)定時間抽取肘靜脈血10 ml，利用全自動生化分析儀進行水平檢測。胰島素及C肽曲線下面積、空腹血漿胰島素原、胰島素原與胰島素比值。外周胰島素敏感性用穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)進行評估，具體公式如下：(HOMA-IR)=FPGXFINS/22.5。胰島素分泌功能用胰島素分泌指數(shù)評估，具體公式如下：(HOMA-B)=20XFINS/(FPG-3.5)。頸動脈內(nèi)中膜厚度：用彩色超聲對頸動脈內(nèi)中膜厚度進行檢測，超聲探頭頻率5.0-12.0MHZ，患者呈仰臥位，充分暴露雙側(cè)頸動脈，超聲顯像的“雙線型”圖像中的內(nèi)線即內(nèi)膜管腔的分界線，外線是中外膜分界線，內(nèi)線與外線之間的距離即為頸動脈內(nèi)中膜厚度，測3次取平均值。

結(jié) 果

1 中醫(yī)證候積分 治療后兩組中醫(yī)證候積分均明顯下降，西藥組治療后比治療前(16.52±1.56)分、(32.42±2.12)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中西結(jié)合組治療后比治療前(11.21±1.15)分、(31.93±1.92)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組治療后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 血糖指標 經(jīng)過治療后兩組患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖基化血紅蛋白、空腹胰島素水平均較治療前有明顯降低(P<0.05)，中西醫(yī)結(jié)合組優(yōu)于西藥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血糖指標的變化的比較

3 胰島β細胞功能指標 療程結(jié)束后兩組HOMA-IR均較治療前下降，中西結(jié)合組下降優(yōu)于西藥組(P<0.05)；治療后HOMA-β水平均提升，其中中西結(jié)合組增加幅度大于西藥組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胰島β細胞功能的比較

4 兩組頸動脈內(nèi)中膜厚度比較 治療前西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組頸動脈內(nèi)中膜厚度積分分別是(1.36±0.34)分及(1.37±0.32)分，治療后西藥組和中西醫(yī)結(jié)合組頸動脈內(nèi)中膜厚度積分分別是(1.15±0.11)分及(1.02±0.09)分，治療后兩組患者頸動脈內(nèi)中膜厚度有不同程度減少，其中中西醫(yī)結(jié)合組減少的趨勢較西藥組明顯(P<0.05)。

討 論

2型糖尿病屬于祖國醫(yī)學“消渴”范疇，病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，術(shù)中認為“入火則無物不消”，認為陰虛燥熱是消渴病的主要病機，以陰虛為本，燥熱為標[6]。隨著中醫(yī)理念的不斷完善，近代醫(yī)家張錫純認為消渴病多因元氣不升導致，其認為：“若肺體非熱，因腹中氣化不升，清氣即不能上達于肺，與吸進之養(yǎng)氣相合而生水者，當用升補之藥，補其氣化，而導之上升”，并認為脾虛亦貫穿消渴病發(fā)生發(fā)展的過程，由此他首創(chuàng)了經(jīng)典方玉液湯以有益氣生津，固腎止渴。方中黃芪歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，有益氣固表之功，山藥可健脾固腎，二者合用為君藥，即可健脾升清，散精達肺，津液輸布有方，又可益腎固封，精微固護。知母及天花粉共為臣藥，知母滋陰生津潤燥，天花粉可生津止渴；葛根、雞內(nèi)金及五味子共為佐藥，其中葛根有生津止渴，并助黃芪益氣升陽；雞內(nèi)金健脾消導，促進水谷精微運化；五味子可固腎生精，與山藥合用則可助其收斂陰津液之功，三藥合用有健脾助陽升清，輸布津液的作用。整方配伍嚴謹，標本兼顧，脾腎二臟共治，升發(fā)與封藏并行。現(xiàn)代藥理學[7-13]研究顯示山藥的主要藥理成分是皂甙、糖蛋白和自由氨基酸，有明顯的助消化作用；黃芪提取物有明顯增強機體免疫功能的作用，對末梢白細胞的分泌有促進效應(yīng)，減弱病毒的致病性，同時還可調(diào)節(jié)血糖水平，對心腦血管系統(tǒng)有重要保護作用。有動物實驗顯示知母提取物可明顯促進糖尿病模型大鼠外周骨骼肌對葡萄糖的攝取，同時還有抑制細菌生長的作用。雞內(nèi)金可明顯促進胃腸道蠕動，同時增加胃分泌量及酸度，提高消化能力，可持續(xù)保持消化器官的運動機能。葛根除了有明顯解熱效應(yīng)的同時還可明顯降血糖作用，五味子增強機體對非特異性刺激的抵御能力，同時對腎上腺皮質(zhì)有激活效應(yīng)，調(diào)整機體的基礎(chǔ)代謝水平，同時可以調(diào)節(jié)胃液和膽汁的分泌，此外五味子提取物還具有鎮(zhèn)靜及抑制細菌生長的作用。諸藥合用可發(fā)揮明顯的降血糖、增強機體免疫能力的作用。本研究數(shù)據(jù)顯示加用玉液湯的患者不論是在改善患者疲乏懶言、煩渴多飲、尿頻、舌質(zhì)紅少苔等氣陰兩虛證候方面還是調(diào)整血糖指標方面均明顯優(yōu)于單純西藥組，這提示玉液湯確對2型糖尿病有理想的療效。

有研究[14]顯示長期高糖狀態(tài)可影響胰島β細胞膜表面葡萄糖激酶的活性，導致胰島β細胞產(chǎn)生大量的氧自由基，無法被及時代謝出細胞外而導致自由基在細胞內(nèi)大量堆積，導致繼發(fā)性胰島β細胞線粒體受損，抑制了葡萄糖激酶與線粒體的互作效應(yīng)，誘發(fā)胰島β細胞過度凋亡。因此提高胰島β細胞的功能、維持胰島素的正常分泌是治療2型糖尿病的重要原則，我們用HOMA-IR、HOMA-β來評估機體對胰島素的敏感度及胰島素抵抗程度，結(jié)果顯示加用玉液湯的患者HOMA-IR水平下降，HOMA-β數(shù)值升高，這提示玉液湯間接提高了胰島β細胞的分泌功能，促進機體對胰島素的利用程度。頸動脈內(nèi)中膜厚度是早期預(yù)測動脈粥樣硬化的標志因子，亦是臨床評估心腦血管疾病的風險指標，有數(shù)據(jù)[15-17]顯示糖尿病患者的頸動脈內(nèi)中膜厚度明顯高于正常人群，其與心腦血管疾病的發(fā)生有正相關(guān)性，本研究顯示玉液湯有效減少了頸動脈內(nèi)中膜厚度，提示該湯劑可有效預(yù)防因動脈粥樣硬化導致的心腦血管疾病的發(fā)生。

2型糖尿病屬于病程長的慢性消耗性疾病，玉液湯可有效控制血糖水平，我們認為盡早介入中藥干預(yù)可理想改善胰島β細胞功能，提高機體對胰島素的利用率，從而改善病情。