戴鳳翔，邱聯(lián)群

廣東省第二中醫(yī)院(廣州510095)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以滑膜增生、血管翳形成及關(guān)節(jié)軟骨破壞等為主要特征的慢性自身免疫性疾病。在我國，RA的發(fā)病率約為0.017%，患病率接近0.35%，且其患病率一直處于穩(wěn)定上升的趨勢[1]。RA作為一種慢性致殘性疾病，其病情遷延并反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致RA 患者生活質(zhì)量普遍偏低，且長期治療給患者家庭及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。目前，本病的西醫(yī)治療主要以非甾體抗炎藥(Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) 、慢作用抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素以及生物制劑為主[3]。前三種藥物易發(fā)生胃腸反應(yīng)及肝腎損害，病人依從性差；而生物制劑價格昂貴，均限制了其在臨床的使用。因而尋找一種有效、副作用小且價格合適的治療，對RA患者來說十分必要。諸多實驗證明，中醫(yī)藥可治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其療效較好且副作用小[4]，并可根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則進(jìn)行個體化治療。但由于目前研究方法及治療標(biāo)準(zhǔn)不甚統(tǒng)一，中醫(yī)藥治療RA的結(jié)果尚缺乏可信度，且可重復(fù)性較低。筆者在臨床上予復(fù)方當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合傳統(tǒng)灸法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證屬腎虛寒凝者，臨床收效較好，故特將具體研究方法及結(jié)果報道如下，以期拓展中醫(yī)藥治療RA的思路，幫助臨床多中心的建立，為更好更深入地研究中醫(yī)藥治療RA提供一定的參考。

資料和方法

1 一般資料 將2017年1月至2019年1月就診于我院門診及住院部的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者120例按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組60例。治療組：男性患者14例，女性患者46例；年齡45～82歲，平均年齡(62.66±8.47)歲；病程3～301個月，平均病程(82.69±43.21)個月；關(guān)節(jié)功能Ⅰ級10例、Ⅱ級43例、Ⅲ級7例。對照組：男性患者18例，女性患者42例，年齡50～76歲，平均年齡(62.74±7.59)歲；病程5～264個月，平均病程(81.51±37.69)個月；關(guān)節(jié)功能Ⅰ級11例、Ⅱ級44例、Ⅲ級5例。治療過程中，共脫落7例。對照組有2例因胃腸道反應(yīng)結(jié)束治療，有3例因轉(zhuǎn)氨酶升高退出；治療組有1例因白細(xì)胞減少退出，1例因轉(zhuǎn)氨酶升高退出。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異性(P>0.05)，兩組具有可比性。

符合2010年ACR和EULAR共同發(fā)布的《2010類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)》[5]。符合國家中醫(yī)藥管理局2017年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“尪痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)，證屬“腎虛寒凝”。癥見：關(guān)節(jié)疼痛腫脹，晨僵，活動不利，畏寒怕冷，神倦懶動，腰背酸痛，俯仰不利，天氣寒冷時加重，舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)[6]。符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1個月內(nèi)未使用過 NSAIDs、慢作用抗風(fēng)濕藥物、糖皮質(zhì)激素以及生物制劑；無中藥過敏史，依從性較好，可定期于門診及住院部復(fù)診，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能不全者；合并其他結(jié)締組織性疾病者；孕婦或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組：予甲氨蝶呤10 mg/次，1次/周，口服；西樂葆0.2 g/次，1次/d，口服(必要時)；以3個月為治療周期，3個月后評估其療效。

2.2 治療組：在對照組基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸四逆湯、灸法治療。當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸、桂枝各20 g，白芍、三棱、莪術(shù)、大棗、炙甘草各10 g，細(xì)辛6 g，附子15 g等。隨癥加減：若癥見明顯腰膝酸軟者，酌加杜仲、牛膝、補(bǔ)骨脂等藥物補(bǔ)腎強(qiáng)筋；若伴肢體麻木不適者，加用蜈蚣、雞血藤等補(bǔ)血活血通絡(luò)。煎服方式：適量水煎至400 ml，分早晚兩次飯后30 min溫服。中藥治療周期為3個月，3個月后評估其療效。隔姜灸：取同次購買的新鮮生姜，制作成厚度約為1 mm，大小約2.5 cm×2.5 cm的鮮姜片。取穴腎俞及雙側(cè)足三里，每穴各施五壯，每壯燃盡時間為4 min，每穴共計施灸20 min，1次/d，6 d為1個療程，一共6個療程，每2個療程間隔休息1 d。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(American society of rheumatology,ACR)，以ACR達(dá)標(biāo)率為核心療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]。ACR20要求患者腫脹及觸痛的關(guān)節(jié)個數(shù)(28個)有20%的改善，且以下5個參數(shù)中至少有3個改善達(dá)20%，即患者對疼痛的自我評價(VAS)；患者對目前疾病總體狀況的自我評價(VAS)；醫(yī)生對患者疾病總體狀況的自我評價(VAS)；健康評估問卷(HAQ)；急性期反應(yīng)物(ESR/CRP)；ACR50/70采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)分別定義50%-70%的提高。

臨床觀察指標(biāo)：關(guān)節(jié)腫脹及壓痛數(shù)目、關(guān)節(jié)疼痛評分(采用VAS數(shù)字評分法)、晨僵時間；實驗室觀察指標(biāo)：類風(fēng)濕性因子(RF)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)；以及根據(jù)相關(guān)指標(biāo)計算得出的疾病活動度評分(DAS28)評分[5]。不良反應(yīng):每個月定期復(fù)查肝腎功能及血尿常規(guī)以監(jiān)測患者臟器功能。

結(jié) 果

1 兩組治療后療效對比 治療后治療組ACR達(dá)標(biāo)率較對照組更高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 ACR達(dá)標(biāo)[例(%)]

2 兩組治療前后關(guān)節(jié)疼痛評分及晨僵時間比較兩組治療后關(guān)節(jié)疼痛評分及晨僵時間均較治療前有所下降，且治療組下降程度大于對照組(P<0.05)。見表2。

3 兩組治療前后關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)目及DAS28評分比較 兩組治療后關(guān)節(jié)腫脹、壓痛數(shù)目及DAS28評分均較治療前有所下降，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組關(guān)節(jié)疼痛評分及晨僵時間比較

表3 兩組關(guān)節(jié)腫脹及壓痛數(shù)目及DAS28評分比較

4 兩組治療前后RF、CRP以及ESR指標(biāo)水平變化的比較 兩組治療后RF、CRP以及ESR指標(biāo)水平均較治療前有所下降，且治療組下降程度大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組RF、CRP以及ESR水平變化

討 論

“痹證”之名最早見于《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”。中醫(yī)認(rèn)為，痹病是由于人體營衛(wèi)氣血失調(diào)，風(fēng)寒濕熱等外邪襲入，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，氣血運行不暢所致的一系列以肢體關(guān)節(jié)、肌肉、筋骨疼痛、酸楚、麻木、重著、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)僵硬、畸形或累及臟腑等特征為主要表現(xiàn)的一類病癥的總稱[8]。朱良春教授認(rèn)為，痹證的發(fā)生除與風(fēng)寒濕熱等外邪的侵襲相關(guān)之外，更常有陽氣先虛、衛(wèi)外功能降低的內(nèi)因，提出 “益腎壯督治其本，蠲痹通絡(luò)治其標(biāo)”之標(biāo)本大法[9-10]。腎為先天之本、水火之臟，督脈主督一身之陽，腎督虧虛，在內(nèi)水濕不化，在外則衛(wèi)外功能衰退，風(fēng)寒濕邪易侵襲而入，發(fā)而為痹證，治當(dāng)益腎壯督。誠如《類證自裁》所云：“總以補(bǔ)助真元，宣通經(jīng)絡(luò)，使氣血暢通，則痹自已”。本研究予中醫(yī)藥聯(lián)合中醫(yī)特色灸法治療，取穴二陽脈之腎俞及足三里，有通陽散寒，溫腎壯元之效。痹者，閉也，其基本病機(jī)為正虛邪湊，風(fēng)寒濕邪外侵，故治療強(qiáng)調(diào)以“通”為要，首推仲景之桂枝湯；而寒濕之邪均為陰邪，可阻滯氣血運行，血行不暢瘀留于脈內(nèi)，則新血不生；故寒濕痹痛者，往往多兼有血虛，治療上當(dāng)以溫經(jīng)散寒為主，兼以補(bǔ)益。杜盼盼等[11]基于六經(jīng)辨證理論，論治痹證，提出痹證后期伴見“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”等癥狀者，可按厥陰寒證辨證，與當(dāng)歸四逆湯治療。

當(dāng)歸四逆湯首見于張仲景的《傷寒論》，其由桂枝湯化裁而來，在原方基礎(chǔ)上酌加通草、細(xì)辛等藥物，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代藥理研究表明，此方有改善血液循環(huán)，降低血液粘稠度等作用。韋國雨等[12]通過實驗發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗組(當(dāng)歸四逆湯組)具有明顯改善關(guān)節(jié)冷痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、緩解晨僵的效用，這可能與其下調(diào)Wnt3a、β-catenin及BMP-2表達(dá)有關(guān)。方中桂枝為“少火生氣”者，通血脈而開痹澀，佐以通草更增其通行血脈之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，桂枝內(nèi)的主要活性物質(zhì)桂枝揮發(fā)油可通過調(diào)節(jié)Toll樣受體與核因子-KB(NF-KB)信號通路從而發(fā)揮抗炎作用，且效果顯著[13]。細(xì)辛，辛溫,能啟少陰之精而外交于太陽，解少陰之寒；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，配以芍藥可資中焦之血氣，兩者合用以補(bǔ)為通，則氣血得行，血脈通暢；大棗、甘草益氣和中，正氣得健，則邪自除；全方共奏養(yǎng)血通脈、溫經(jīng)散寒之效，如此則陰陽血氣通調(diào)而脈體自和，痹證得以自除。

《素問》記載，“是故風(fēng)者百病之長也……不仁腫痛，當(dāng)是之時?？蓽偌盎鹁拇潭ブ?。”艾灸是一種通過點燃以艾條、艾柱為主的材料來溫灼體表腧穴而發(fā)揮作用的中醫(yī)特色療法，其主要有溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽等作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可通過近紅外輻射作用糾正機(jī)體紊亂狀態(tài)，調(diào)控機(jī)體免疫力。并可調(diào)節(jié)血管舒縮功能，有活血化瘀、改善血液流變性的作用[13]。近期諸多實驗顯示，艾灸治療可改善關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等RA臨床癥狀以及血沉、類風(fēng)濕性因子等實驗室指標(biāo)，這可能與艾灸調(diào)節(jié)相關(guān)炎性細(xì)胞因子及蛋白的表達(dá)，促進(jìn)滑膜細(xì)胞炎性損傷修復(fù)有關(guān)[14]，且隔姜灸在抑制NF-KBp65、NF-KBp50和IKK表達(dá)，促進(jìn)HSP70表達(dá)上優(yōu)于溫和灸和直接灸，因而臨床治療RA效果更佳[15-17]。

本研究顯示，較對照組而言，當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合灸法治療可有效改善RA患者關(guān)節(jié)腫痛、晨僵癥狀以及DAS28評分、RF、CRP及ESR水平，說明當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合灸法治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎能有效控制RA主要臨床癥狀及體征，使疾病處于低活動狀態(tài)。但本次研究不足之處在于納入樣本量較少，無法深入研究其作用機(jī)制，臨床療效難以復(fù)制，可建立多樣本中心，與其他院所合作，共同探究其具體療效及作用機(jī)制。