李 曉 ，戢清榮

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院中醫(yī)科(十堰 442000)；2.湖北省十堰市房縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科(十堰 442100)

腎虛血瘀理論最早由李積敏在上20世紀(jì)80年代初提出，是一種中醫(yī)病機(jī)理論，由腎虛血瘀引起的卵巢儲(chǔ)備功能下降，是指卵巢皮質(zhì)中的原始卵泡減少，質(zhì)量下降，患者性激素分泌不足，生育能力受到影響，嚴(yán)重時(shí)可造成卵巢功能衰竭[1-2]。腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降的早期臨床表現(xiàn)并不明顯，多數(shù)患者將經(jīng)期異常、月經(jīng)量不足視為圍絕經(jīng)期正常表現(xiàn)，從而貽誤病情。目前，西醫(yī)對(duì)腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降的主要治療手段是補(bǔ)充足量雌激素，通過(guò)藥物促進(jìn)排卵[3-4]。但是，激素治療并不能有效改善患者卵巢儲(chǔ)備功能，停藥后患者月經(jīng)量減少，月經(jīng)周期紊亂，遠(yuǎn)期療效不佳。同時(shí)，激素的過(guò)多使用對(duì)機(jī)體副作用較大，易出現(xiàn)子宮內(nèi)膜惡性病變、子宮內(nèi)膜增生等疾病，安全性不高。中醫(yī)并無(wú)本病的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，但根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可歸于“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)過(guò)少”的范疇。調(diào)經(jīng)種玉丸由調(diào)經(jīng)種玉湯發(fā)展而來(lái)，首次出現(xiàn)在龔?fù)①t的《萬(wàn)病回春》中，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)腎疏肝之效[5-6]。

資料和方法

1 一般資料 選取2015年7月至2017年7月房縣中醫(yī)院婦科門(mén)診收治的腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降之月經(jīng)后期、過(guò)少女性78例。符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：《婦產(chǎn)科學(xué)》中月經(jīng)過(guò)少的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；《中醫(yī)婦科學(xué)》中腎虛血瘀的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組：39例，年齡18～45歲，平均(34.6±6.8)歲；病程2個(gè)月至4年，平均(12.8±4.9)個(gè)月；其中腎虛型24例，血瘀型15例；輕度11例，中度18例，重度10例。對(duì)照組：39例，年齡19～48歲，平均(35.1±6.4)歲；病程3個(gè)月～4年，平均(12.2±5.1)個(gè)月；其中腎虛型27例，血瘀型12例；輕度13例，中度19例，重度7例。兩組患者的年齡、病程、類型、病情程度等一般資料的組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合卵巢儲(chǔ)備功能下降的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：10 U/L≤促卵泡激素≤40 IU/L；雌二醇≤43.9 pg/ml；既往月經(jīng)、生育正常，月經(jīng)稀少無(wú)明顯誘因；伴有頭暈耳鳴、潮熱出汗、腰膝酸軟、心悸失眠等圍絕經(jīng)期癥狀；月經(jīng)周期推遲1周-6個(gè)月，或月經(jīng)周期超過(guò)35 d，且月經(jīng)量明顯減少；孕激素撤退試驗(yàn)呈陰性；所有患者均簽署知情同意書(shū)；經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有子宮、垂體等器質(zhì)性病變；患有嚴(yán)重的惡性腫瘤；心、肝、腎功能嚴(yán)重障礙；精神病患者；子宮出血或多囊卵巢綜合癥患者；妊娠或哺乳期婦女；近期接受過(guò)激素治療；內(nèi)分泌異常。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：月經(jīng)干凈后口服雌二醇環(huán)丙孕酮片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130006，規(guī)格1 mg)，1片/次，1次/d，持續(xù)治療21 d。第2個(gè)月經(jīng)周期開(kāi)始后繼續(xù)口服該藥物，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

2.2 觀察組：月經(jīng)干凈后口服調(diào)經(jīng)種玉丸(成分：熟地黃20 g，當(dāng)歸12 g，杜仲、阿膠各10 g，丹參、淮山藥各8 g，白術(shù)、煅紫石英、菟絲子、香附各6 g，柴胡、白芍、續(xù)斷、茯苓各5 g，川芎4 g)，溫水送服，6 g/次，3次/d，持續(xù)治療21 d。第2個(gè)月經(jīng)周期開(kāi)始后繼續(xù)口服本藥物，3個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]：痊愈為月經(jīng)量明顯增多，月經(jīng)時(shí)間>4 d，正常月經(jīng)周期持續(xù)3個(gè)月以上；顯效為月經(jīng)量明顯增多，月經(jīng)時(shí)間<4 d，正常月經(jīng)周期持續(xù)3個(gè)月以上；有效為月經(jīng)量有所增加，月經(jīng)時(shí)間<4 d，治療結(jié)束后月經(jīng)量減少；無(wú)效為月經(jīng)量無(wú)顯著變化，月經(jīng)時(shí)間未延長(zhǎng)或閉經(jīng)。治療前、治療3個(gè)月，檢測(cè)并比較兩組患者子宮內(nèi)膜厚度及經(jīng)期、經(jīng)量、月經(jīng)周期。治療前、治療3個(gè)月，檢測(cè)并比較兩組患者促卵泡激素、孕酮、黃體生成素、雌二醇水平。中醫(yī)證候：治療前、治療3個(gè)月，對(duì)患者3項(xiàng)主要癥狀中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分，包括月經(jīng)延后、經(jīng)色紫或暗、經(jīng)期少腹痛，每項(xiàng)評(píng)分分為正常(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)[11]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，比較用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的臨床療效比較 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(χ2=5.976，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)情況比較 治療前兩組患者的子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期、經(jīng)量、月經(jīng)周期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后相對(duì)治療前，兩組患者子宮內(nèi)膜、經(jīng)期、經(jīng)量均增加，但觀察組患者增加程度更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者治療前后性激素比較 治療前，兩組患者的促卵泡激素、孕酮、黃體生成素、雌二醇水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療3個(gè)月，相對(duì)治療前，兩組患者促卵泡激素、黃體生成素均顯著降低，孕酮、雌二醇水平顯著升高，但觀察組患者改善程度更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)情況比較

表3 兩組患者治療前后激素水平變化

4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者月經(jīng)延后、經(jīng)色紫或暗、經(jīng)期少腹痛證候評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月，相對(duì)治療前，兩組患者月經(jīng)延后、經(jīng)色紫或暗、經(jīng)期少腹痛均顯著降低，但觀察組下降程度更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

討 論

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢中卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育的潛能，卵巢儲(chǔ)備功能下降將導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備卵子量降至閾值，從而影響女性生育能力[12-13]。隨著年齡增加，女性卵泡密度降低，35歲以后劇減，僅為正常卵泡密度1/4左右。社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展使得人們生活習(xí)慣發(fā)生了巨大改變，卵巢儲(chǔ)備功能下降呈年輕化趨勢(shì)發(fā)展，我國(guó)最年輕卵巢早衰患者僅22歲，其體內(nèi)激素水平已相當(dāng)于50歲婦女。月經(jīng)量減少、經(jīng)期推遲、不孕不育等是腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降主要癥狀，臨床上可通過(guò)檢查性激素6項(xiàng)和陰道B超確診[14-15]。目前，西醫(yī)主要以激素替代療法治療該病，雖然短期內(nèi)患者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)小幅度增厚，月經(jīng)量有所增加，但其長(zhǎng)期療效并不明顯，接受度較低。中醫(yī)認(rèn)為，腎乃天癸之源，氣血之根，唯陰陽(yáng)平衡，方可二脈通盛?！陡登嘀髋啤分刑岬?，“經(jīng)水出諸腎”，腎虛血瘀，月經(jīng)稀少，長(zhǎng)此以往可致閉經(jīng)、不孕。調(diào)經(jīng)種玉丸由夏桂成教授改良古方制成，有滋陰、活血、補(bǔ)腎、通絡(luò)之效。

根據(jù)本研究結(jié)果，調(diào)經(jīng)種玉丸治療腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降，能增加患者子宮內(nèi)膜厚度、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。調(diào)經(jīng)種玉丸以熟地黃、當(dāng)歸、杜仲、阿膠、丹參、白術(shù)、菟絲子、白芍等為主要成分，其中熟地黃歸肝、腎經(jīng)，有滋陰補(bǔ)血、強(qiáng)腎調(diào)經(jīng)的功效[16-17]，《本經(jīng)逢原》云：“如無(wú)所見(jiàn)，乃水虧不能鑒物，皆腎所主之病，非熟地黃不除”。當(dāng)歸是一種常見(jiàn)的中藥材，具有調(diào)經(jīng)止痛、活血補(bǔ)血之效，“為血中之要藥” 。杜仲味甘、性溫，用于調(diào)理沖任、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，《本草求真》中亦有“入肝而補(bǔ)腎，子能令母實(shí)也”之說(shuō)；阿膠的主要成分是驢皮，輔以黃酒、冰糖，主要用于治療心悸失眠、血虛萎靡，有潤(rùn)燥補(bǔ)血、滋陰強(qiáng)腎的作用?！肚Ы鸱健分刑岬?，丹參“治婦人經(jīng)脈不調(diào)，或前或后，或多或少”，對(duì)痛經(jīng)、量少、經(jīng)期異常等具有良好的治療效果。此外，調(diào)經(jīng)種玉丸還含有淮山藥、續(xù)斷、煅紫石英等多種中藥成分，對(duì)改善卵巢儲(chǔ)備功能，活血化瘀具有良好療效。有學(xué)者在卵巢儲(chǔ)備功能下降患者中給予調(diào)經(jīng)種玉丸輔助治療，有效調(diào)節(jié)患者激素水平穩(wěn)定，改善患者臨床癥狀。本研究結(jié)果得出，調(diào)經(jīng)種玉丸治療卵巢儲(chǔ)備功能下降，能調(diào)節(jié)患者激素水平穩(wěn)定。性激素水平是反映女性卵巢功能的重要指標(biāo)，對(duì)藥物治療效果具有較高的指導(dǎo)價(jià)值。促卵泡激素主要由垂體合成、分泌，是一種糖基化蛋白質(zhì)激素，能夠促進(jìn)卵泡成熟及黃體形成，卵巢功能下降時(shí)，促卵泡激素大量分泌；孕酮是一種由卵巢黃體分泌的孕激素，是維持月經(jīng)周期正常的重要物質(zhì)；黃體生成素由垂體分泌，與促卵泡激素具有協(xié)同作用，能夠促進(jìn)卵巢雌激素分泌；雌激素主要由卵巢分泌，其合成水平隨著卵巢功能的變化而波動(dòng)，由于患者卵巢儲(chǔ)備功能下降，雌激素合成、分泌受到較大影響，明顯低于正常水平。調(diào)經(jīng)種玉丸從中醫(yī)辨證角度，整體實(shí)施辨證治療，對(duì)調(diào)節(jié)患者激素水平穩(wěn)定，改善患者癥狀發(fā)揮重要治療作用。調(diào)經(jīng)種玉丸能顯著降低卵巢儲(chǔ)備功能患者相關(guān)證候評(píng)分，進(jìn)一步證實(shí)調(diào)經(jīng)種玉丸在卵巢儲(chǔ)備功能下降患者中具有改善患者臨床癥狀的作用。

綜上所述，調(diào)經(jīng)種玉丸治療腎虛血瘀型卵巢儲(chǔ)備功能下降，能夠有效改善患者性激素水平、調(diào)節(jié)月經(jīng)周期穩(wěn)定，提高卵巢儲(chǔ)備功能。