楊宏升

鄭州市中醫(yī)院脾胃科(鄭州450007)

胃癌前病變(Precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)是一類容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)變化。包括腸上皮化生(Intestinal metaplasia，IM)和異型增生(Dysplasia，Dys)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，PLGC主要伴存慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)，它是從正常胃黏膜過度到胃癌的一個(gè)重要階段。研究發(fā)現(xiàn)[4-5]，國(guó)內(nèi)每年CAG癌變率為1.2%-7.1%，國(guó)外為0.1%。所以有效應(yīng)對(duì)CAG進(jìn)行治療來防止或阻滯PGLC的發(fā)生，是降低胃癌發(fā)生和死亡的重要方法之一。臨床上針對(duì)CAG的治療，西醫(yī)常采用清除幽門螺旋桿菌( Helicobacter pylori，Hp)、增強(qiáng)胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等方法[6]。中醫(yī)則通常采用益氣健脾、理氣活血、化濕解毒等中藥進(jìn)行治療[7]。安胃活血湯是本院研制的中藥，本研究采用安胃活血湯聯(lián)合序貫療法對(duì)慢性萎縮性胃炎胃癌前病變進(jìn)行治療。

資料和方法

1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月我院收治的門診患者，參照《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，經(jīng)胃鏡檢查確診為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生的患者135例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：68例，男性38例，女性30例；年齡35-62歲，平均年齡(45.6±6.6)歲；病程最短0.9年，最長(zhǎng)7年 ，平均病程(4.4±1.1)年。對(duì)照組：67例，男性36例，女性31例；年齡36-68歲，平均年齡(47.8±6.9)歲；病程最短1.1年，最長(zhǎng)9年，平均病程(5.6±2.3)年。兩組患者在性別組成、年齡分布及病程長(zhǎng)短上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查及病理學(xué)檢查，確診為慢性胃炎患者，病理學(xué)檢查結(jié)果提示腸化或異性增生患者；年齡在20～70歲之間；取得患者本人及家屬同意并簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診為消化系統(tǒng)腫瘤患者；合并消化性潰瘍者；胃黏膜有重度異型增生者；合并有其他重要器官疾病者；妊娠及哺乳期婦女；對(duì)本研究涉及的藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患者采用14 d的序貫療法治療，即在治療的前7 d，服用埃索美拉唑鈉腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20130075)，20 mg/次，2次/d，加用阿莫西林克拉維酸鉀分散片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20050586)457 mg/次，2次/d；后7 d在繼續(xù)服用埃索美拉唑鈉腸溶片治療，20 mg/次，2次/d，左氧氟沙星片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000655,500 mg/次/d,呋喃唑酮片(國(guó)藥準(zhǔn)字H14022403)，0.1 g/次,3次/d。

2.2 觀察組:患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用安胃活血湯進(jìn)行治療，處方為：黃芪、白術(shù)、三七粉、丹參、百合、當(dāng)歸、麥冬、黃連、半枝蓮各10 g，北沙參、薏苡仁、枸杞子各12 g。煎煮前事先在清水中浸泡30 min，加水400 ml，煎煮濃縮至200 ml，取濃縮液加水至400 ml，繼續(xù)濃縮至200 ml，合并兩次濃縮藥液，2次/d，每次50 ml，連續(xù)服用14 d。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 胃鏡下病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：取胃體及胃竇處組織，用甲醛試劑固定，染色，并根據(jù)2000年《全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見》[8]，觀察病理表現(xiàn)包括：組織活動(dòng)性、腸上皮化生、黏膜炎癥反應(yīng)、不典型性增生，0分為沒有任何病理表現(xiàn)；1分表示病理表現(xiàn)<1/3黏膜；2分表示病理表現(xiàn)1/3～2/3黏膜；3分為>2/3黏膜。最低分值0分，最高15分，輕度為1～5分，中度6～10分，11～15分為重度。癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)即噯氣、反酸、腹脹腹痛、惡心嘔吐等主要癥狀進(jìn)行評(píng)分，其中最低為0分，最高18分，0分表示無任何癥狀，1分表示偶有發(fā)生癥狀，2分為偶有發(fā)生輕度影響生活，3分為癥狀頻繁發(fā)生，影響到正常生活。輕度癥狀為1～5分，中度癥狀6～10分，11～15分為重度癥狀。臨床療效：痊愈表示患者積分減少>95%；顯效為癥狀積分減少>80%；有效為癥狀積分減少>30%；無效即為癥狀積分減少<30%或者癥狀加重患者?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總?cè)藬?shù)×100%。血清癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原72-4(CA72-4)、糖類抗原125(CA125)，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)，取患者全血5 ml離心處理分離血清置于-80℃儲(chǔ)存?zhèn)溆?，檢測(cè)試劑由羅氏公司提供并嚴(yán)格按照步驟進(jìn)行操作。血清TFF3(血清三葉因子)與胃泌素-17對(duì)所有入組患者在治療前后抽取靜脈血，TFF3采用酶聯(lián)免疫吸收法測(cè)定，胃泌素-17亦采用酶聯(lián)免疫吸收法。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05說明兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 經(jīng)過治療兩組患者積分水平變化 治療前，觀察組治療前病理積分和癥狀積分分別是(10.3±2.4)分、(15.3±2.8)分，與對(duì)照組(10.6±2.1)分、(14.9±2.1)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后觀察組患者病理積分和癥狀積分分別是(5.6±0.9)分、(6.5±1.4)分，均低于對(duì)照組患者(7.6±1.3)分、(8.5±1.1)分，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2 兩組患者的臨床療效 兩組患者經(jīng)過不同方案的，觀察組患者痊愈12例，顯效36例，有效14例，無效6例，總有效率為91.2%。對(duì)照組患者痊愈6例，顯效24例，有效人數(shù)19例，無效18例，總有效率73.1%。兩組在總有效率比較方面，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物水平 CEA、CA19-9、CA72-4、CA125，兩組患者經(jīng)過治療都有一定程度的緩解，治療后觀察組的指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血清腫瘤標(biāo)記物水平

4 兩組患者血清TFF3及胃泌素水平 經(jīng)過治療兩組患者的TFF水平均有一定程度下降，觀察組患者下降程度高于對(duì)照組；胃泌素-17具有一定程度上升，觀察組亦高于對(duì)照組患者。見表2。

5 兩組患者治療前后胃液游離酸及胃蛋白酶水平 治療前后兩組患者游離酸及胃蛋白酶水平有一定程度升高趨勢(shì)，其中觀察組改善程度高于對(duì)照組患者，見表3。

表2 兩組患者血清TFF3與胃泌素-17水平比較

表3 兩組胃液游離酸及蛋白酶水平比較

討 論

胃癌是是全球發(fā)病及病死率較高的惡性腫瘤之一[9]。在胃癌前會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間呈現(xiàn)PLGC。PLGC為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)學(xué)中并無此病名，但臨床表現(xiàn)主要為胃脘部脹悶不舒服，納食后明顯加重，觸之無形，按之柔軟，可伴有反酸燒心等癥狀，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痞滿”、“吐酸”、“胃脘痛”“嘈雜”等范疇[10-11]。西醫(yī)中PLGC是一個(gè)病理概念，是指從正常胃組織向胃癌轉(zhuǎn)化過程中的一個(gè)重要階段，特別是重度異性增生、大腸上皮化生、結(jié)腸上皮化生者，發(fā)展為癌癥的幾率很高[12]，而CAG是導(dǎo)致癌前病變中表達(dá)增加，但目前發(fā)病機(jī)制仍然不夠確切，可能與HP感染、飲食及環(huán)境因素、免疫等相關(guān)，是一種多因素參與及多階段發(fā)生的疾病[13-14]。

大量研究報(bào)道[15-16]，Hp感染是誘發(fā)胃癌的一個(gè)重要的因素。且清除Hp感染可以明顯的降低重度CAG以及胃癌的發(fā)病率。其主要是由于Hp感染誘發(fā)胃黏膜上皮細(xì)胞凋亡與增殖失去平衡，導(dǎo)致基因異常而致癌；Hp還能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌[17],臨床常用三聯(lián)或四聯(lián)療法治療Hp感染。中醫(yī)研究認(rèn)為[18]，PLGC主要表現(xiàn)為胃痛、痞滿，其主要機(jī)制為長(zhǎng)時(shí)間飲食無規(guī)律導(dǎo)致脾胃受損，長(zhǎng)期累積致使肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱、胃絡(luò)受損等，又有研究發(fā)現(xiàn)[19]，PLGC早期多表現(xiàn)為血瘀熱毒，主要病變?cè)驗(yàn)槠⑽柑撊酢?/p>

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PLGC，該病變部位在胃部，以脾胃為病變中心，可設(shè)計(jì)肝膽腎等臟腑，常由于感受外邪、飲食不節(jié)或情志失調(diào)等因素，從而導(dǎo)致血瘀、溫?zé)?、熱毒、氣滯等積聚于胃，導(dǎo)致脾胃受損，日久發(fā)展為本病。中醫(yī)藥在干預(yù)PLGC上具有一定優(yōu)勢(shì)，研究表明，中藥能夠保護(hù)胃黏膜、抑制幽門螺桿菌、調(diào)節(jié)免疫作用、調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)凋亡表達(dá)，及對(duì)癌基因和抑癌基因的影響，抑制端粒酶火星等環(huán)節(jié)為癌前病變治療[20-21]。

脾胃虛弱為基礎(chǔ)，中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛兼血瘀是癌前病變的病理基礎(chǔ)，安胃活血湯組成由黃芪、薏苡仁、白術(shù)、三七粉、丹參、百合、當(dāng)歸、麥冬、枸杞、黃連、半枝蓮等。黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾經(jīng)，利尿消腫，為補(bǔ)肺氣之藥，黃芪含有黃酮、多糖、異黃酮、氨基酸及鐵、鋅等微量元素，具有抗腫瘤、增加機(jī)體免疫力等作用；白術(shù)主要成分為揮發(fā)油和多糖，內(nèi)含有α-葎草烯、β-葎草烯、β-欖香醇等有機(jī)成分，研究表明，白術(shù)水煎劑能夠明顯促進(jìn)小鼠胃腸排空及提高胃腸動(dòng)力，明顯改善胃腸排空障礙，同時(shí)對(duì)小鼠應(yīng)激性潰瘍具有顯著抑制作用[22-23]；三七中含有三七皂苷、三七素、黃酮及揮發(fā)油等有效成分，研究表明三七總皂苷能明顯抑制大鼠血栓和彌漫性血管內(nèi)凝血的形成，其機(jī)理可能是可以明顯降低實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物的血小板數(shù)目和增加纖維蛋白降解產(chǎn)物，進(jìn)一步抑制凝血發(fā)生，避免血栓形成[24-25]。也有報(bào)道稱，三七皂苷能夠改善血管微循環(huán)，對(duì)降低冠心病患者的血小板黏附和聚集起到明顯作用，對(duì)血栓預(yù)防起到良好作用[26]。同時(shí)，有研究表明，三七對(duì)大鼠慢性萎縮性胃炎癌前病變的形態(tài)學(xué)改變有明顯改善作用，通過病理檢測(cè)表明，三七可治療大鼠胃黏膜的癌前病變，不僅可以治療胃黏膜的萎縮狀態(tài)，還能夠進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)胃黏膜山溝化生和不典型性增生，P53基因是典型抗癌基因，三七中槲皮素具有抑制突變型P53作用，可以提高癌細(xì)胞中cAMP水平，抑制細(xì)胞有絲分裂和癌細(xì)胞增殖[27-28]。

在本研究中，觀察者采用安胃活血湯聯(lián)合序貫療法對(duì)慢性萎縮性胃炎胃癌前病變進(jìn)行治療，對(duì)照組采用單純的序貫療法。序貫療法是通過不同的階段對(duì)疾病進(jìn)行治療，具有較好的臨床療效[29]。通過聯(lián)合安胃活血湯期望達(dá)到更好的療效。結(jié)果顯示，經(jīng)過治療兩組患者的病理積分及癥狀積分均有一定程度降低趨勢(shì)，其中觀察組的積分明顯低于對(duì)照組，提示安胃活血湯聯(lián)合序貫療法能夠降低患者的癥狀積分及病理積分程度；觀察組的臨床有效率為91.2%高于對(duì)照組患者73.1%；腫瘤標(biāo)記物水平低于對(duì)照組患者，因此推測(cè)安胃活血湯聯(lián)合序貫療法能夠降低癌癥的發(fā)生率，控制和預(yù)防胃癌的發(fā)展；觀察組患者降低TFF3水平，研究表明TFF3參與胃癌形成過程[30]，胃泌素-17是一種重要的胃腸道激素，能夠有效調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，提示安胃活血湯聯(lián)合序貫療法能夠有效控制患者胃腸道的萎縮程度。

綜上所述，在本次研究中，對(duì)135例慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合療法治療，從觀察結(jié)果來看，安胃活血湯聯(lián)合序貫療法在治療慢性萎縮性胃炎胃癌前病變上具有良好的臨床療效。在今后的研究中擬對(duì)多中心、大樣本進(jìn)行觀察，以期為臨床應(yīng)用提供更多、更豐富的參考。