李 欣，張 巍，申?yáng)|東，任玉梅

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(鄭州450000)；2.河南省中醫(yī)院兒科(鄭州450000) 3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科(鄭州450000)

嬰幼兒哮喘是一種兒科多發(fā)的氣道慢性炎癥性疾病，以呼吸困難、咳嗽、胸悶、氣促等為主要臨床表現(xiàn)[1]。哮喘反復(fù)發(fā)作，發(fā)病率逐年上升，我國(guó)嬰幼兒哮喘的發(fā)病率在1990至2000年期間從0.91%上升至1.54%[2]，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。如治療不當(dāng)，可發(fā)展成為成年哮喘。目前，西醫(yī)治療以糖皮質(zhì)激素、抗膽堿能藥、白三烯受體拮抗劑為主，需長(zhǎng)期服用，逐漸減量，但病情反復(fù)發(fā)作，且導(dǎo)致全身毒副作用[3]。探索既能預(yù)防重塑，又無(wú)顯著毒副作用的治療方案是治療本病的熱點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為免疫反應(yīng)始動(dòng)因子是樹突細(xì)胞(Dendritic cells,DC)[4]，隨著對(duì)DC作用的深入研究，發(fā)現(xiàn)DC對(duì)哮喘的發(fā)生發(fā)展意義重要。本病屬中醫(yī)“哮證”，祖國(guó)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)辨證論治，是肺脾腎三臟不足，痰飲留伏，搏結(jié)氣道，外邪引動(dòng)痰飲而發(fā)病，本虛標(biāo)實(shí)，反復(fù)發(fā)作。隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中醫(yī)藥在治療嬰幼兒哮喘方面凸顯優(yōu)勢(shì)。而中藥對(duì)哮喘中DC的影響報(bào)道少見(jiàn)。本次研究主要探討止咳平喘方對(duì)嬰幼兒哮喘療效及外周血DC共刺激分子的影響，為本病防治工作提供新思路。

資料和方法

1 一般資料 選擇我院2015年12月至2018年12月收治的118例哮喘嬰幼兒患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組：59例，男性30例、女性29例；年齡5～34個(gè)月，平均年齡(25.64±5.92)個(gè)月；平均體重(16.28±4.84)kg，平均身高(103.64±8.53)cm；病情分級(jí)中輕度22例、中度25例、重度12例。觀察組：男性31例、女性28例；年齡5～35個(gè)月，平均年齡(26.37±6.13)個(gè)月；平均體重(15.92±5.61)kg，平均身高(104.13±7.92)cm；病情分級(jí)中輕度20例、中度28例、重度11例；兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]中關(guān)于本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡小于3歲；48h內(nèi)發(fā)病，未見(jiàn)明顯感染生化指標(biāo)；排除其他引起喘息的疾??；無(wú)相關(guān)使用藥物過(guò)敏史；無(wú)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴毛細(xì)支氣管炎、肺氣腫、肺炎者；不能耐受中藥，存在多種藥物過(guò)敏者；近3個(gè)月用過(guò)對(duì)本研究療效有干擾的藥；心、肝腎等重要臟器功能不全，且患有系統(tǒng)疾病者；臨床依從性差；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及免疫缺陷病患兒；參加其他試驗(yàn)而影響結(jié)果者。本次研究獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬掌握詳細(xì)實(shí)施方案，簽署同意書。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：患兒給予布地奈德粉吸入劑100～400 mg/d。根據(jù)病情調(diào)整用量、抗病毒和對(duì)癥治療等情況。

2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服自擬止咳平喘方，即麻黃5 g，茯苓、炒白術(shù)、太子參、山藥各15 g，杏仁、白扁豆、桔梗、辛夷、五味子、白果、炙紫菀各10 g，炙甘草6 g。若患兒哮喘發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，可加前胡、白前各10 g，桑白皮15 g；若患兒陰虛，可加熟地、生地、阿膠各10 g，沙參15 g；若患兒發(fā)熱，可加知母、石斛各15 g，黃芩10 g；若患兒痰壅氣逆，可加蘇子10 g、瓜蔞20 g，旋覆花15 g；若患兒氣虛，可加黨參、黃茋各15 g；若患兒咽喉不利，可加川貝、麥冬各15 g，射干10 g。水煎服每日1劑，100 ml，3次/d，30劑為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：哮喘再發(fā)≤1次，癥狀及哮鳴音消失；有效：哮喘再發(fā)1～2次，癥狀及哮鳴音好轉(zhuǎn)；無(wú)效：哮喘再發(fā)≥3次，癥狀及哮鳴音無(wú)改善、甚至加重。中醫(yī)證候積分改善，按照癥狀程度積分，0分為無(wú)；2分為輕度；4分為中度；6分為重度。外周血DC表面分子、血清Th1及Th2水平檢測(cè)：主要包括治療前后外周血CD80、CD83、CD86、CD40HLA-DR、CD1a水平及輔助T淋巴細(xì)胞Th1、Th2水平。抽取靜脈血，肝素抗凝，-20℃保存待測(cè)，采用PBS稀釋血液樣本1倍，放淋巴細(xì)胞分離液，離心，取血清，配制培養(yǎng)基，吸取膜層細(xì)胞培養(yǎng)。取細(xì)胞液1 ml加入流式細(xì)胞儀測(cè)定管，加1%多聚甲醛固定，流式細(xì)胞儀分析；治療前后分別測(cè)定患者體液免疫水平，免疫球蛋白IgM、IgA、IgG和外周血細(xì)胞免疫水平CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。以上試驗(yàn)均由本院檢驗(yàn)科專業(yè)人員嚴(yán)格按說(shuō)明書操作完成。

結(jié) 果

1 兩組嬰幼兒臨床療效比較 觀察組顯效25例，有效31例，無(wú)效3例，總有效率94.6%。對(duì)照組顯效14例，有效35例，無(wú)效10例，總有效率83.1%，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組中醫(yī)癥狀積分比較 治療后觀察組中醫(yī)癥候積分(4.86±1.67)分，對(duì)照組(15.67±3.46)分；顯著低于治療前(15.86±4.12)分和對(duì)照組(9.74±2.53)分(P<0.05)；治療前后觀察組差值(10.79±3.54)分顯著高于對(duì)照組的(5.86±2.42)分，(P<0.05)。

3 兩組外周血DC表面分子水平比較 治療后兩組CD80、CD86指標(biāo)顯著低于治療前(P<0.05) ，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組CD40指標(biāo)顯著高于治療前(P<0.05) ，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組HLA-DR顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組CD83、CD1a未見(jiàn)明顯變化，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組外周血DC表面分子水平比較(%)

4 兩組Th1和Th2水平比較 治療后觀察組Th1細(xì)胞(32.59±7.54)%，對(duì)照組(26.38±6.86)%顯著高于治療前(18.64±4.32)%和對(duì)照組(18.52±5.34)%，(P<0.05)。Th2細(xì)胞(25.95±8.69)%，(31.65±10.47)%顯著低于治療前 (37.29±14.52)%和對(duì)照組(31.65±10.47)%，(P<0.05)。Th1/Th2(1.15±0.36)%，(0.83±0.14)%顯著高于治療前(0.71±0.18)%和對(duì)照組(0.83±0.14)%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

5 兩組免疫功能比較 治療后兩組免疫功能各指標(biāo)均顯著高于治療前(P<0.05) ，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組免疫功能比較

討 論

嬰幼兒哮喘與遺傳、環(huán)境、感染等多種因素密切相關(guān)[6]。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶、咳嗽為主，甚至出現(xiàn)張口抬肩、端坐呼吸[7]。哮喘發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為是氣道炎癥、遺傳、氣道重構(gòu)共同作用的結(jié)果[8]。有學(xué)者認(rèn)為受免疫因素影響，多種細(xì)胞參與哮喘發(fā)病[9]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在哮喘發(fā)作中，CD4+淋巴細(xì)胞起關(guān)鍵作用[10]。有數(shù)據(jù)顯示哮喘患者體內(nèi)Th1/Th2處于失調(diào)[11]，通常表現(xiàn)為Th2增多、亢進(jìn)。DC是已知最強(qiáng)抗原提呈細(xì)胞，有研究發(fā)現(xiàn)DC誘導(dǎo)Th1/Th2偏移，分化Th細(xì)胞，調(diào)控免疫功能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Th0以一定比例轉(zhuǎn)化Th1、Th2，相互拮抗促進(jìn)[12-13]。共刺激分子信號(hào)在DC作用下產(chǎn)生應(yīng)答誘導(dǎo)Th1/Th2偏移。中醫(yī)將其歸屬“哮病”。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生多為先天不足、外感六淫所致。小兒肺脾腎虛，脾虛無(wú)以運(yùn)化水液，腎虛無(wú)以蒸騰水液，肺虛津液失布，飲停成痰，痰內(nèi)伏于肺，外感、飲食等因素，加上小兒稚陰稚陽(yáng)，衛(wèi)外不固，易感外邪，咳嗽無(wú)力，蘊(yùn)肺而壅，肺失宣降，伏痰引發(fā)哮喘，反復(fù)發(fā)作為“夙根”，當(dāng)以宣肺平喘、化痰止咳為治療原則。

止咳平喘方主要藥物：麻黃、茯苓、杏仁、炒白術(shù)、太子參、白扁豆、桔梗、山藥、辛夷、五味子、白果、炙紫菀、炙甘草。方中麻黃味麻，色黃，辛散微苦，可宣暢肺氣，善平喘，是治療喘咳要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“發(fā)表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚”，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)麻黃不僅能舒張支氣管平滑肌，還可鎮(zhèn)咳平喘祛痰；茯苓味甘、淡，性平，祛濕利水，譽(yù)為治痰之本，《藥性論》記載：“開胃，止嘔逆，善安心神。”現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為茯苓具有增強(qiáng)免疫力、抗腫瘤的作用[14]；杏仁苦，微溫，小毒，能止咳平喘，為治咳喘要藥，可治療肺病、咳嗽等疾病，《本草拾遺》記載：杏酪濃煎如膏，服之潤(rùn)五臟，去痰嗽；炒白術(shù)燥濕利水，健脾益氣，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)白術(shù)有短暫興奮呼吸，明顯抑制子宮平滑肌，保護(hù)肝臟，明顯分泌膽汁及鎮(zhèn)靜作用[15]；扁豆氣清香而不串，性溫和而色微黃，與脾性最合，可消暑除濕，健脾止瀉，《滇南本草》云：“治脾胃虛弱，反胃冷吐，久瀉不止，食積痞塊，小兒疳疾?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)扁豆中含有血球凝集素、可合成脫氧核糖核酸[16]；桔梗止咳祛痰，引諸藥上行，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)桔梗皂甙祛痰作用強(qiáng)，刺激咽喉黏膜，引起呼吸道黏膜分泌亢進(jìn)，痰液稀釋排出，還有鎮(zhèn)咳作用[17]；山藥平補(bǔ)脾胃，《本草綱目》記載：“山藥健脾胃、止瀉痢、化痰涎”，助桔梗宣肺祛痰；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排膿，廣泛用于咳嗽痰多，《珍珠囊》記載：“療咽喉痛，利肺氣，治鼻塞”；辛夷辛、溫、無(wú)毒，發(fā)散風(fēng)寒，通鼻竅，入肺，助清陽(yáng)上行，用于治鼻炎、降血壓，《綱目》云：“鼻淵、鼻鼽、鼻窒、鼻瘡及痘后鼻瘡，并用研末，入麝香少許，蔥白蘸入數(shù)次”；五味子斂肺祛風(fēng)，治喘咳燥嗽，能增強(qiáng)機(jī)體防御能力，《本草會(huì)編》記載：“五味治喘嗽，須分南北。生津液止渴，潤(rùn)肺，補(bǔ)腎，勞嗽，宜用北者；風(fēng)寒在肺，宜用南者”；白果斂肺定喘化痰，《本草再新》曰：“補(bǔ)氣養(yǎng)心，益腎滋陰，止咳除煩，生肌長(zhǎng)肉，排膿拔毒，消瘡疥疽瘤?！爆F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白果可滋陰養(yǎng)顏抗衰老，擴(kuò)血管，促循環(huán)，對(duì)腦血栓、高血壓、冠心病、腦功能減退等有預(yù)防效果[18]；炙紫菀味甘苦，入肺經(jīng)，性溫不熱，潤(rùn)不膩，可化痰降氣，《本經(jīng)》記載：“主咳逆上氣，胸中寒熱結(jié)氣，去蠱毒、痿蹷，安五藏?！睋?jù)研究報(bào)導(dǎo)，紫苑對(duì)動(dòng)物有祛痰作用，并可抑菌，抑制流感病毒[19]；甘草補(bǔ)脾益氣，祛痰止咳，調(diào)和諸藥[20]，《日華子本草》曰：“安魂定魄。補(bǔ)五勞七傷，一切虛損、驚悸、煩悶、健忘。通九竅，利百脈，益精養(yǎng)氣，壯筋骨，解冷熱”上述中藥合用，配伍精當(dāng)，共奏止咳化痰，宣肺平喘之功效。

本次研究結(jié)果表明，止咳平喘方臨床療效顯著，中藥內(nèi)治能階段性調(diào)整藥物，方劑隨證加減，減少發(fā)生不良反應(yīng)；采用止咳平喘方可降低DC細(xì)胞表面分子，且優(yōu)于傳統(tǒng)西藥治療；協(xié)調(diào)Th1和Th2水平，提示止咳平喘方可扭轉(zhuǎn)Th1/Th2失衡；兩組免疫功能各指標(biāo)均顯著高于治療前，且觀察組免疫功能各指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，提示止咳平喘方可有效提高患兒的免疫功能，抑制免疫反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體功能，利于改善患者哮喘癥狀，促使氣道上皮炎癥修復(fù)，增強(qiáng)體質(zhì)。