陜西省榆林市第二醫(yī)院(陜西 榆林 719000)

梁文嬌 賈喆 高文治 武遼軍

肢體骨折是臨床上常見的外傷，部分骨折患者會(huì)伴有不同程度血管、神經(jīng)損傷，發(fā)生于下肢多見，病情易被骨折所掩蓋，尤其是隱匿性血管損傷，少數(shù)患者甚至因?yàn)檠軗p傷嚴(yán)重或術(shù)前發(fā)現(xiàn)不及時(shí)而延誤治療、最終不得不截肢甚至危及生命，給患者和家屬的生活和心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。血管是否損傷及其損傷的嚴(yán)重程度，不僅直接影響到手術(shù)方式、治療方案的選擇，更關(guān)系到患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，因此，術(shù)前全面了解下肢骨折后血管損傷的情況具有非常重要的臨床意義[1]。一直以來，血管評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，但因它是有創(chuàng)檢查，在臨床應(yīng)用中受到限制，而且不能反映受損血管與周圍組織的關(guān)系[2]，隨著MSCT及其多種后處理技術(shù)的飛速發(fā)展，MSCTA在外傷性下肢血管損傷評(píng)估方面的優(yōu)勢越來越突出，本文旨在探討飛利浦256層極速CT血管成像對外傷性下肢血管損傷情況的評(píng)估及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2018年9月收治的下肢骨折后行雙下肢動(dòng)脈CTA檢查68名患者的影像及臨床資料，其中男性55例，女性13例，年齡14～68歲。外傷原因：車禍傷46例，重物砸傷9例，高處墜落傷13例。其中陽性病例60例，共76個(gè)骨折部位，股骨段15例(19.7%)，膝部8例(10.5%)，脛腓骨段32例(42.1%)，跗骨及跖趾骨段21例(27.7%)，其中小腿截肢患者3例、小腿離斷患者2例。共發(fā)現(xiàn)88根病變血管，包括22例血管斷裂或部分?jǐn)嗔眩?8例血管內(nèi)膜損傷并血栓形成，19例血管血栓栓塞，13例動(dòng)靜脈瘺，6例假性動(dòng)脈瘤； 其中3例患者小腿動(dòng)脈因金屬偽影較大難以評(píng)價(jià)，5例患者雖有金屬偽影，但下肢血管顯影可，能夠滿足診斷要求。其中46例為下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后。

1.2 掃描前準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者采取仰臥位、足先進(jìn)掃描體位，使患者足部與身體保持同一水平，若足部較低，可于腳后跟處加墊棉墊。將患者的雙下肢固定。

1.3 設(shè)備與掃描方案 采用荷蘭飛利浦256層極速CT(Brilliance 256 iCT，Philips Healthcare)行雙下肢CTA掃描。掃描范圍為腹主動(dòng)脈下端分叉處(約髂前上棘平面)至足趾末端。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200mAs，層厚1.5mm，間隔0.75mm，重建間距0.625mm，螺距0.609，F(xiàn)OV350mm。采用雙桶高壓注射器、20G套管針，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子對比劑碘帕醇(生產(chǎn)商：上海信宜公司)90-100mL，速率4.5～5.5mL/s，團(tuán)注對比劑前、后分別以4.5～5.5mL/s、3mL/s的速率注入生理鹽水20mL、30 mL。使用對比劑跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)(bolus tracking)進(jìn)行自動(dòng)觸發(fā)掃描方案，觸發(fā)閾值一般設(shè)定為120Hu，監(jiān)測位置設(shè)定為腹主動(dòng)脈下端，一般設(shè)定為觸發(fā)后延遲10s掃描。

1.4 圖像后處理及分析 將所得軸位薄層圖像上傳至飛利浦EBW4.05工作站，采用曲面重建(curved planar reformation，CPR)、多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)、容積重建(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等多種后處理方式，結(jié)合原始軸位圖像，綜合分析下肢血管損傷情況。所有病例均由兩名以上主治醫(yī)生進(jìn)行分析，綜合意見后得出初步診斷，再經(jīng)副主任或主任醫(yī)師全面分析后得出最終診斷意見。

評(píng)估的動(dòng)脈主要有大腿段(髂外動(dòng)脈、股動(dòng)脈)、膝段(腘動(dòng)脈)、小腿段(脛前動(dòng)脈、脛腓干、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈)、足段(足背動(dòng)脈、足底動(dòng)脈)動(dòng)脈，以及下肢動(dòng)脈的伴行靜脈、大、小隱靜脈等。

2 結(jié) 果

下肢動(dòng)脈損傷的CTA表現(xiàn)主要有：(1)動(dòng)脈閉塞：表現(xiàn)為連續(xù)的高密度對比劑充盈的正常下肢血管被低密度柱狀血栓取代，下肢血管顯影的連續(xù)性中斷。(2)動(dòng)脈狹窄：血栓或內(nèi)膜血腫所導(dǎo)致的管腔狹窄表現(xiàn)為損傷動(dòng)脈近端管腔的偏心性狹窄；血管痙攣或外壓性(主要為血腫)導(dǎo)致的管腔狹窄表現(xiàn)為下肢血管的局部偏心性狹窄，管腔內(nèi)密度正常，但遠(yuǎn)端血管未顯影。(3)動(dòng)脈斷裂：高密度對比劑充盈的下肢動(dòng)脈血管連續(xù)性中斷，周圍肌肉軟組織間隙可見不規(guī)則高密度對比劑積聚；(4)動(dòng)靜脈瘺：下肢深或/和淺靜脈(深靜脈主要指下肢動(dòng)脈的伴行靜脈，淺靜脈主要指大小隱靜脈，深淺靜脈間有交通吻合支)在動(dòng)脈期，下肢靜脈與下肢動(dòng)脈同步顯影。(5)假性動(dòng)脈瘤：損傷動(dòng)脈周圍囊袋狀對比劑異常聚集影，且與損傷動(dòng)脈以窄頸相連接，部分假性動(dòng)脈瘤周圍可見血腫液化呈稍低密度區(qū)。

MSCTA發(fā)現(xiàn)88根病變血管，8例陰性患者，手術(shù)證實(shí)或DSA結(jié)果顯示85根病變血管，10例陰性病人(詳見表1)，以手術(shù)證實(shí)或DSA檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，分析MSCTA對下肢血管損傷情況評(píng)估的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性等，見表2-3。

表1 雙下肢CTA結(jié)果與手術(shù)或DSA結(jié)果對照

表2 MSCTA發(fā)現(xiàn)血管病變與手術(shù)證實(shí)或DSA比較

表3 MSCTA發(fā)現(xiàn)血管病變與手術(shù)證實(shí)的各項(xiàng)指標(biāo)

圖1-4 VR(透明骨技術(shù))、MIP及CPR示雙側(cè)腘動(dòng)脈中段、左側(cè)脛后動(dòng)脈血栓栓塞，局部管腔閉塞；雙側(cè)腓動(dòng)脈未顯示；圖5 延遲脛前動(dòng)脈上中段顯示良好，遠(yuǎn)段顯影較淡；圖6-7 左側(cè)脛前動(dòng)脈起始處、右側(cè)脛后動(dòng)脈近段內(nèi)膜損傷、多發(fā)血栓形成，局部管腔重度狹窄；圖8 左側(cè)脛后動(dòng)脈起始處管腔輕度狹窄，呈外壓性改變，遠(yuǎn)段閉塞。圖9 透明骨VR。圖10 去骨VR。圖11 VR+MIP成像。圖12-13 MIP。圖14-16 CPR。

病例1：男，34歲，車禍傷，雙側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折術(shù)前檢查，見圖1-8。

病例2：男性，26歲，重物砸傷右足。左足跗骨、跖趾骨多發(fā)骨折，第5跖骨、第1-4趾骨金屬內(nèi)固定術(shù)后。見圖9-16。

左小腿脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及大隱靜脈、小隱靜脈顯影良好，小腿部多發(fā)增粗迂曲的血管影，考慮動(dòng)靜脈瘺形成。手術(shù)證實(shí)為足底動(dòng)靜脈瘺。

3 討 論

下肢骨折后的血管損傷發(fā)病率逐年增加，尤其是隱匿性血管損傷，需要急診大夫盡早、及時(shí)作出準(zhǔn)確判斷，因其對手術(shù)方式的選擇及患者預(yù)后至關(guān)重要，尤其當(dāng)臨床癥狀不典型時(shí)，可能導(dǎo)致漏診，如果延誤治療會(huì)嚴(yán)重影響患者肢體功能，甚至截肢，因此盡快明確血管有無損傷及其損傷程度是臨床搶救治療的關(guān)鍵[3]。精準(zhǔn)的影像學(xué)檢查可以給予臨床醫(yī)生第一手資料，幫助臨床早期、及時(shí)修復(fù)損傷血管，最大程度保留肢體的正常運(yùn)動(dòng)功能[4-5]。本組病例中3例患者術(shù)前未行雙下肢CTA檢查，術(shù)后損傷肢體功能恢復(fù)欠佳，行MSCTA檢查發(fā)現(xiàn)血管病變，進(jìn)行二次手術(shù)，慶幸的是發(fā)現(xiàn)及時(shí)，沒有造成嚴(yán)重的后果。

目前，下肢血管的檢查方法主要有超聲、MSCTA、MRA、DSA等，各種檢查均有其優(yōu)勢及不足之處。超聲的初步篩查作用顯著，它反映的是血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，可以評(píng)估血管的血流方向、速度，是否有斑塊、閉塞等，但對血管周圍病變顯示欠佳，而且準(zhǔn)確度與操作者的技術(shù)水平有很大的關(guān)系。磁共振血管成像(MRA)具有無輻射、掃描范圍大的優(yōu)勢，但是它對下肢的細(xì)小動(dòng)脈顯示差，且費(fèi)用昂貴，掃描速度慢，不適用于急診患者，而且有明確的禁忌癥，如安裝了心臟起搏器、金屬內(nèi)固定術(shù)后的患者。DSA一直被尊崇為血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但它的有創(chuàng)性及其帶來的越來越多的并發(fā)癥，而且不能反應(yīng)受損血管與周圍組織的關(guān)系，使其在臨床的應(yīng)用中受到限制，隨著MSCT及其后各種處理軟件的飛速發(fā)展，快速的掃描時(shí)間，超大的覆蓋范圍，超高的分辨率及其多種強(qiáng)大的后處理技術(shù)，使其在外傷性下肢血管損傷評(píng)估方面的優(yōu)勢越來越突出。DSA的地位已經(jīng)受到了MSCTA的挑戰(zhàn)。MSCTA可以從不同角度、多種方式顯示下肢血管的影像，準(zhǔn)確評(píng)估血管不同程度的損傷情況，其多種后處理技術(shù)對下肢動(dòng)脈的顯示有其獨(dú)特的優(yōu)勢，不僅能提供損傷血管管腔內(nèi)的病變情況，還能提示周圍骨骼、軟組織的損傷情[6-7]，為下肢骨折患者快速的術(shù)前隱匿性血管損傷評(píng)價(jià)及術(shù)后血管恢復(fù)情況的評(píng)估提供了一個(gè)安全、無創(chuàng)、有效、可靠的檢查手段。MSCTA的不足之處在于，它存在輻射危害；有非常明確的禁忌癥：碘過敏、嚴(yán)重的甲亢患者；腎功能不全患者慎用。

目前，CPR、MPR、MIP、VR是雙下肢動(dòng)脈CTA的主要后處理技術(shù)[8-9]，MPR、CPR可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)下肢動(dòng)脈的狹窄程度及腔內(nèi)情況，但不能顯示下肢血管的完整解剖全貌。MIP可以清楚顯示細(xì)小血管、側(cè)枝血管，但對于血管的狹窄程度評(píng)價(jià)不夠精準(zhǔn)。VR圖像可以完整、直觀地顯示損傷血管的準(zhǔn)確解剖位置，尤其是透明骨技術(shù)，可以精準(zhǔn)測量損傷血管的部位，為臨床手術(shù)提供術(shù)前參考，但不能準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)血管狹窄程度及腔內(nèi)情況，綜合運(yùn)用多種后處理技術(shù)的優(yōu)勢，可以準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)下肢血管損傷程度。

本組病例研究的不足之處在于，術(shù)前檢查的患者相對較少，多進(jìn)行骨折內(nèi)固定術(shù)后檢查，且同一患者術(shù)前、術(shù)后都行雙下肢CTA檢查的僅有7例，前后對照組較少，并且部分患者未進(jìn)行DSA檢查，術(shù)后患者的血管修復(fù)情況只能與手術(shù)所見相對照。

總之，MSCTA對下肢骨折后是否合并血管損傷具有很高的診斷價(jià)值，提高了手術(shù)探查、術(shù)中血管修復(fù)的成功率，能夠全面了解術(shù)前血管損傷情況、術(shù)后損傷血管的修復(fù)情況，尤其適用于急診下肢外傷患者術(shù)前評(píng)估。