1.湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院放射科(湖北 應(yīng)城 432400)2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院放射科 (湖北 武漢 430022)

王火彪1 曹玉坤2 史河水2

1 臨床資料

患者 男，11歲，因發(fā)現(xiàn)右腋窩腫塊一個(gè)月伴低熱，來我院就診。

體格檢查：生命體征正常，患者右側(cè)腋窩可觸及大小約3cm×2cm包塊，質(zhì)軟，移動度差，邊界尚清，無觸痛，周圍皮膚無紅腫，皮溫不高。余未見明顯異常。家養(yǎng)小貓，患者與其接觸較多，否認(rèn)咬傷，是否抓傷已記不清。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)10.15g/l(正常值3.5-9.5g/l)，血紅蛋白110g/l(正常值130-175g/l)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)32.6ug/L(正常值＜16.3ug/l)，CEA、SCC、CYFRA2、CA72-4以及結(jié)核抗體檢測均陰性。

影像學(xué)檢查：MRI平掃右側(cè)鎖骨上窩及右側(cè)腋窩深部可見數(shù)個(gè)大小不等的類圓形軟組織腫塊，單個(gè)最大者約4.1cm×1.9cm，部分邊緣模糊；T1WI和T2WI tirm腫塊呈較均勻稍長T1長T2信號，T2WI最大腫塊內(nèi)可見低信號分隔，周圍脂肪間與腋窩淺筋膜T2信號增高，提示水腫(圖1、2)。影像診斷為右側(cè)鎖骨上窩及右側(cè)腋窩淋巴結(jié)炎性腫大。

手術(shù)及病理：患者于MRI檢查2天后行右側(cè)腋窩腫塊切除術(shù)，術(shù)中可見右腋窩約3cm×4cm質(zhì)韌包塊，周圍可見數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)，邊界欠清，與周圍組織粘連明顯，術(shù)中沿上述包塊邊緣游離并切除包塊及周圍部分腫大淋巴結(jié)送病檢。病理檢查肉眼觀：腫塊切面灰白色，局限性壞死；免疫組化：CD3、CD20示T、B細(xì)胞混雜增生，CD21(FDC網(wǎng)+)，Ki67(濾泡間區(qū)LI：約50%)，MPO(壞死區(qū)+)，CD123(灶狀+)，CD68(組織細(xì)胞+)，CD163(組織細(xì)胞+)，CD30(活化細(xì)胞+)，CD4(部分+)，CD8(部分+)。病理診斷：淋巴結(jié)肉芽腫性病變，考慮貓抓病。

2 討 論

圖1 T1WI。圖2 T2WI-tirm。

貓抓病常因與寄生有漢塞巴爾通體的小貓接觸，或被其抓傷、咬傷所致，是成人和兒童慢性淋巴結(jié)增大的常見原因之一[1]。在國內(nèi)，其發(fā)病平均年齡約25歲，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，夏秋季發(fā)病率較高[2]。貓抓病的典型臨床表現(xiàn)為單側(cè)區(qū)域性(腋窩、肱骨內(nèi)上髁、腹股溝等)淋巴結(jié)腫大，伴或不伴發(fā)熱、乏力、厭食、頭痛等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查常出現(xiàn)白細(xì)胞、血沉、C反應(yīng)蛋白升高等[3-4]。有學(xué)者研究，貓抓病性淋巴結(jié)炎MRI可見T1呈等低信號、T2高信號，邊界不清的腫塊，周邊淋巴結(jié)引流區(qū)域可出現(xiàn)廣泛水腫，淋巴結(jié)內(nèi)的星芒狀信號間隔明顯強(qiáng)化或星芒狀強(qiáng)化，可作為診斷貓抓病的依據(jù)[5-6]。本例患者M(jìn)RI表現(xiàn)為右側(cè)腋窩和鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大并周圍脂肪間隙腫脹，T1WI呈稍低信號、T2WI呈高信號，部分邊緣不清，未行增強(qiáng)掃描，平掃不具有特異性。貓抓病的診斷應(yīng)結(jié)合貓抓咬傷的病史，以及皮膚反應(yīng)測試等實(shí)驗(yàn)室診斷。該患者否認(rèn)貓咬傷，但不能肯定是否抓傷，體格檢查未發(fā)現(xiàn)皮膚傷口。腋窩淋巴結(jié)腫大應(yīng)與淋巴結(jié)核和惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別，前者結(jié)合結(jié)核感染史、結(jié)核抗體陽性，MRI檢查淋巴結(jié)腫大多為雙側(cè)，少數(shù)為單側(cè)；常見干酪樣壞死，增強(qiáng)掃描非壞死部分呈環(huán)形明顯強(qiáng)化，有助于診斷；后者有惡性腫瘤病史，可同時(shí)合并肺、骨等器官轉(zhuǎn)移瘤。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，貓抓病為自限性疾病，淋巴結(jié)炎可在2-4個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，預(yù)后良好[4]，故若能明確診斷為貓抓病性淋巴結(jié)腫大，可避免不必要的外科治療，減少病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著飼養(yǎng)貓狗寵物家庭的增多，貓抓病發(fā)病率有增高趨勢[2]。如遇單發(fā)區(qū)域性(腋窩、肱骨內(nèi)上髁、腹股溝等)慢性淋巴結(jié)增大的患者，認(rèn)真詢問貓抓咬傷的病史，仔細(xì)檢查是否存在傷口，結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查做出正確診斷，避免外科手術(shù)給患者帶來不必要的傷害。