陳小會(huì)，李俊蘭

(1.天津市第一醫(yī)院內(nèi)科 300232；2.天津市第三中心醫(yī)院分院特需科 300250)

動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類身體健康的疾病，研究顯示女性絕經(jīng)后動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程顯著加快，心血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。動(dòng)脈粥樣硬化系多種因素促成，慢性炎性反應(yīng)是其中重要的一環(huán)，其發(fā)生、發(fā)展離不開炎性細(xì)胞和炎性因子的參與[2]。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte to high-density lipoprotein cholesterol ratio，MHR)是一種新近發(fā)現(xiàn)的炎性標(biāo)志物，參與動(dòng)脈粥樣硬化炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激過程，與冠心病患者冠狀動(dòng)脈慢血流及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后短期和長期死亡率相關(guān)[3-4]。目前，國內(nèi)外有關(guān)MHR與絕經(jīng)后女性頸動(dòng)脈病變關(guān)系的報(bào)道很少。本研究旨在通過分析MHR與頸動(dòng)脈斑塊改良Crouse評分的關(guān)系，進(jìn)而評估MHR對于絕經(jīng)后女性頸動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至 2018年1月在天津市第三中心醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為冠心病的絕經(jīng)后女性患者210例，平均年齡(65.75±7.02)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：自然停經(jīng)大于或等于1 年；自然停經(jīng)小于1年，血清促卵泡激素大于或等于40 IU/L[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性疾病、血液疾病、心臟瓣膜病、心肌/心包炎、川崎病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、遺傳/婦科疾病導(dǎo)致閉經(jīng)、風(fēng)濕免疫疾病和接受免疫抑制劑、激素治療。參考文獻(xiàn)[6]，根據(jù)MHR(以第33和第66百分位點(diǎn)為截點(diǎn))將患者分為3組：低MHR組，MHR<0.31(n=69)；中MHR組，MHR 0.31～<0.46(n=70)；高M(jìn)HR組，MHR≥0.46(n=71)。本研究經(jīng)天津市第三中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1采集資料 患者入院后采集臨床資料(年齡、高血壓病史、糖尿病病史、飲酒史、吸煙史等)，整理數(shù)據(jù)?；颊呷⊙?4 h禁止飲酒及高脂飲食，空腹12 h，采集肘靜脈血，采用Sysmex XN-9000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測血細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)。

1.2.2頸動(dòng)脈超聲檢查 選用Philips公司iU22型超聲診斷儀、8 L探頭(頻率7～13 MHz)。檢查過程中保持聲束與血流之間的夾角小于或等于60°，患者取仰臥位、伸頸，檢查一側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)囑患者頭偏向?qū)?cè)，約成45°角，依次檢查左右頸動(dòng)脈。記錄頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端、頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、頸總動(dòng)脈分叉處及頸外動(dòng)脈的斑塊。斑塊陽性標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)與中膜厚度差值大于或等于1.2 mm。依據(jù)斑塊形態(tài)和回聲特點(diǎn)分為硬斑、扁平斑、軟斑、潰瘍斑。

1.2.3改良Crouse評分 參考文獻(xiàn)[7-8]，改良Crouse 評分方法：不考慮斑塊長度，將雙側(cè)所有斑塊最大厚度相加，得分再乘以不同斑塊性質(zhì)對應(yīng)的權(quán)重系數(shù)(扁平斑塊或硬斑塊：l.0分；軟斑塊或潰瘍斑塊：2.0分；混合型斑塊：1.5分)即為斑塊總積分。采用雙盲法，兩名醫(yī)師先后檢查取平均值。

2 結(jié) 果

2.13組患者臨床資料比較 3組間年齡、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、飲酒史，以及肌酐、尿酸、非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Crouse評分、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);高M(jìn)HR組HDL-C水平低于低MHR組和中MHR組(P<0.05);低MHR組和中MHR組HDL-C水平無明顯差異，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Crouse評分在低、中、高M(jìn)HR組中依次上升，高M(jìn)HR組Crouse評分和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)高于低MHR組和中MHR組(P<0.05)。3組中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2MHR與頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分的相關(guān)分析 隨著MHR升高，頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分呈現(xiàn)遞增趨勢，Spearman秩相關(guān)分析顯示，二者呈正相關(guān)(r=0.20，P=0.004)，見圖1。

2.3頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分的多因素Logistic回歸分析 將表1中組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的HDL-C、白細(xì)胞、單核細(xì)胞及MHR定義為自變量，頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分定義為應(yīng)變量，應(yīng)用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示MHR、單核細(xì)胞、HDL-C是Crouse評分的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，其中MHR是頸動(dòng)脈斑塊最重要的危險(xiǎn)因素(OR=2.389，P=0.004)，HDL-C是頸動(dòng)脈斑塊的保護(hù)性因素(OR=0.516，P=0.044)，見表2。

2.4MHR對頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分的預(yù)測價(jià)值 MHR預(yù)測絕經(jīng)后女性頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分的最佳切點(diǎn)值為0.315，預(yù)測的靈敏度和特異度分別為98.1%和67.6%，ROC曲線下面積(AUC)為0.893(95%CI：0.85～0.94，P<0.01)，見圖2。

表1 3組患者臨床資料比較

*：P<0.05，與低MHR組比較；#：P<0.05，與中MHR組比較；c：non-HDL-C=血清總膽固醇-HDL-C

圖1 MHR與頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分相關(guān)性

表2 頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分的多因素Logistic回歸分析

圖2 MHR預(yù)測頸動(dòng)脈斑塊Crouse評分的ROC曲線

3 討 論

絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，動(dòng)脈粥樣硬化疾病的發(fā)病率明顯高于絕經(jīng)前。該病變主要侵襲人體大中動(dòng)脈，如頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈。研究表明，頸動(dòng)脈斑塊可以提高心血管事件的危險(xiǎn)分層，與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的“指示燈”[7，9]。因此，探尋影響頸動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，對于預(yù)防和延緩動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病具有重要意義。MHR涵蓋單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和HDL-C兩個(gè)因素。單核細(xì)胞通過促進(jìn)血管內(nèi)皮生長因子分泌增多、促進(jìn)黏附分子、促炎因子表達(dá)等多途徑促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展[10]。HDL-C具有逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇、抗氧化、維持內(nèi)皮穩(wěn)態(tài)和對抗糖尿病的功能[11-12]，可抑制單核細(xì)胞活化，延緩斑塊進(jìn)展，維持斑塊穩(wěn)定[13]。MHR將炎癥和血脂兩個(gè)因素有機(jī)結(jié)合，能更好地評估損傷機(jī)制與保護(hù)機(jī)制作用。

頸動(dòng)脈斑塊改良Crouse評分綜合考慮斑塊大小及斑塊性質(zhì)兩個(gè)方面，能更全面地評估頸動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果表明，絕經(jīng)后女性患者M(jìn)HR與頸動(dòng)脈斑塊改良Crouse評分有較好的相關(guān)性(r=0.20，P=0.004)，MHR可獨(dú)立預(yù)測頸動(dòng)脈斑塊的嚴(yán)重程度。ROC曲線分析顯示AUC為0.893，MHR預(yù)測頸動(dòng)脈斑塊Crouse積分的臨界值為0.315，具有較高的靈敏度和特異度。此外，本研究發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞、HDL-C也是Crouse評分的獨(dú)立影響因素，其中單核細(xì)胞是僅次于MHR的危險(xiǎn)因素(OR=1.936)。HDL-C是頸動(dòng)脈斑塊形成的保護(hù)性因子(OR=0.516，P=0.044)。多因素Logistic回歸分析顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不是Crouse評分的獨(dú)立影響因素，考慮可能與其分類計(jì)數(shù)中單核細(xì)胞OR值較大有關(guān)。

國內(nèi)外學(xué)者針對炎性因子、血脂與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系也進(jìn)行了研究。JOTOKU等[14]研究認(rèn)為，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)與HDL-C互為影響因素，單核細(xì)胞和年齡是頸總動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)的獨(dú)立影響因素。JAIPERSAD等[15]研究表明，單核細(xì)胞與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、頸動(dòng)脈狹窄程度和頸動(dòng)脈斑塊新生血管有關(guān)。HIV陽性患者單核細(xì)胞標(biāo)志物CD11b和CX3CR1是IMT的獨(dú)立預(yù)測因子[16]。一項(xiàng)納入214例系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者的研究顯示，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組的MHR明顯高于非斑塊組(0.32±0.18vs.0.26±0.15，P=0.015)，MHR與SLE患者IMT之間存在明顯相關(guān)性(r=0.228，P=0.001)，MHR可作為評估SLE患者IMT的標(biāo)志物[17]。HDL-C是炎性反應(yīng)抑制劑，其水平升高可降低中老年女性原發(fā)性高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率[18]。然而也有研究表明，HDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化之間無明確因果關(guān)系，HDL-C并不是動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因素[19]。隨后的研究顯示HDL-C亞型HDL-3與頸動(dòng)脈硬化呈負(fù)相關(guān)，與HDL-C和載脂蛋白A1相比HDL-3對頸動(dòng)脈病變具有更好的預(yù)測價(jià)值[20]。因此，二者之間的關(guān)系尚需進(jìn)行更深入的研究。

本研究也存在不足之處：樣本量偏小，缺乏多中心對照研究，存在數(shù)據(jù)偏倚可能；研究中未評估激素水平(雌激素、甲狀腺激素等)對頸動(dòng)脈斑塊評分的影響；缺乏MHR動(dòng)態(tài)監(jiān)測。這需要在今后的研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，MHR對于絕經(jīng)后女性頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重程度具有較高的預(yù)測價(jià)值，有助于中老年女性總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評估，為臨床探尋頸動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測指標(biāo)提供了新的方向。