付懷棟，周 明

(灌云縣人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇連云港 222200)

慢性腎衰竭患者大部分患者伴有不同程度的高血壓，是腦出血的高危因素之一；此外，慢性腎衰竭患者可出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常，主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向，部分晚期患者可出現(xiàn)凝血因子Ⅷ缺乏，亦可發(fā)生腦出血。研究報道，慢性腎衰竭患者合并腦出血的風(fēng)險是腎功能正?；颊叩?～10倍[1]。慢性腎衰竭患者合并腦出血，因腎臟功能異常，導(dǎo)致甘露醇的應(yīng)用受限。尋找一種合適的藥物用于治療慢性腎衰竭合并腦出血患者的腦水腫是臨床亟待解決的問題。作者選取2014年1月至2018年3月本院收治的慢性腎衰竭合并腦出血患者，應(yīng)用10%高滲鹽水治療腦出血后腦水腫，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2018年3月入住本院重癥監(jiān)護室和神經(jīng)內(nèi)科的慢性腎衰竭合并腦出血患者79例，分為對照組(38例)和觀察組(41例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實；(3)發(fā)病24 h內(nèi)至本院就診；(4)出血部位在幕上；(5)出血量大于或等于20 mL；(6)首次發(fā)病或既往有腦卒中發(fā)病未遺留神經(jīng)功能缺損；(7)經(jīng)由患者或其委托人知情同意并簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔；(2)嚴(yán)重的心肺功能不全；(3)入院時已形成腦疝；(4)年齡小于18歲；(5)幕下出血；(6)外科手術(shù)清除血腫；(7)有眼部疾病史，如眼部外傷、眼部腫瘤、視神經(jīng)炎、青光眼等；(8)患者或其委托人拒絕進一步救治。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。對照組中，男20例，女18例；年齡35～69歲，平均(52.9±9.9)歲。觀察組中，男24例，女17例；年齡33～71歲，平均(54.4±10.5)歲。兩組患者年齡、性別、入院時神經(jīng)功能評分、出血量、血腫周圍水腫體積、基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組予以安靜臥床、控制血壓、控制體溫、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、血液透析、防治并發(fā)癥、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療。觀察組在對照組治療方法的基礎(chǔ)上，早期(<24 h)予以靜脈注射10%高滲鹽水1.5 mL/kg，30 min注射完，每天3～6次，每6小時采集靜脈血測定血漿鈉離子、血漿晶體滲透壓，使用Fiske210滲透壓儀檢測患者血漿晶體滲透壓，根據(jù)血鈉濃度調(diào)整注射間隔時間，維持血鈉水平在145～155 mmol/L。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2評價指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn) 于入院第1、7天采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺失評分(NIHSS)評價兩組患者的神經(jīng)功能缺失程度，根據(jù)頭顱CT對血腫及血腫周圍低密度區(qū)體積進行記錄，應(yīng)用多田公式計算相應(yīng)體積，超聲檢測視神經(jīng)鞘直徑(ONSD)，ONSD測量由本院經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師負(fù)責(zé)，運用線陣超聲探頭對所有研究對象進行球后3 mm ONSD的測量，測量時每側(cè)橫縱向分別測量2次，兩側(cè)共獲得8個ONSD測量值，取其平均值作為該受試者ONSD的最終報告值；根據(jù)檢測到的血漿鈉離子、血漿晶體滲透壓值計算平均值，比較兩組血漿鈉離子、血漿晶體滲透壓的變化；并觀察高滲鹽水輸注的不良反應(yīng)(水腫、血壓明顯升高、心率加快、呼吸困難、急性心力衰竭、腦橋中央髓鞘溶解癥等)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者NIHSS評分比較 入院第1天，對照組與觀察組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入院后第7天，觀察組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組NIHSS評分比較分)

2.2兩組患者影像學(xué)檢查結(jié)果比較 入院第1天，兩組患者血腫體積、血腫周圍低密度區(qū)體積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入院第7天，觀察組患者血腫周圍低密度區(qū)體積較對照組縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者ONSD比較 入院第1天，兩組患者ONSD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入院后第7天，觀察組患者ONSD較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4兩組患者血漿鈉離子水平及血漿晶體滲透壓比較 觀察組患者應(yīng)用10%高滲鹽水后，第2天血漿鈉離子水平達(dá)到目標(biāo)范圍(145～155 mmol/L)；入院第2～7天，觀察組患者血漿鈉離子水平、血漿晶體滲透壓高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

表3 兩組影像學(xué)檢查結(jié)果比較

表4 兩組ONSD比較

*：P<0.05,與對照組比較

圖1兩組患者血漿鈉離子水平及血漿晶體滲透壓比較

2.5觀察組不良反應(yīng) 觀察組患者輸注高滲鹽水，未出現(xiàn)明顯水腫、血壓明顯升高、心率加快、呼吸困難、急性心力衰竭、腦橋中央髓鞘溶解癥等不良反應(yīng)。

3 討 論

人體腦出血后腦水腫約在48 h達(dá)到高峰，維持3～7 d后逐漸消退，腦出血后腦水腫是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失癥狀進一步惡化的重要原因之一。20%甘露醇被認(rèn)為是主要的高滲性脫水劑，用于腦出血腦水腫的治療，但水、電解質(zhì)紊亂，反跳現(xiàn)象，以及急性腎衰竭等不良反應(yīng)限制了使用。尤其在慢性腎衰竭合并腦出血的患者中，應(yīng)用甘露醇治療腦水腫，容易導(dǎo)致腎功能不全急性加重，有時可進展至終末期，同時會出現(xiàn)水鈉潴留加重，增加心肺負(fù)擔(dān)。而研究顯示，只要血清鈉離子濃度不超過160 mmol/L，使用高滲鹽水很少發(fā)生急性腎衰竭[2]。因此，為了治療慢性腎衰竭合并腦出血患者的腦水腫，同時關(guān)注患者的腎功能狀況，防止腎功能不全急性加重，筆者選擇高滲鹽水進行治療。

眼部超聲可檢測ONSD，國內(nèi)外許多文獻(xiàn)證明ONSD增大與顱內(nèi)壓增高密切相關(guān)。與顱內(nèi)壓增高對應(yīng)的ONSD臨界值一直頗有爭議，有學(xué)者建議ONSD>5 mm提示顱內(nèi)壓增高[3]；但王麗娟等[4]研究顯示我國高顱內(nèi)壓患者的ONSD診斷值比白種人低，最佳臨界值為4.1 mm(靈敏度95%、特異度92%)。人類視神經(jīng)的離體實驗發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓每升高1 mm Hg，ONSD擴張0.025 mm[5]。動物實驗亦發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓每升高1 mm Hg，ONSD增粗0.003 4 mm[6]。因此，筆者認(rèn)為檢測ONSD不但可以用來評估顱內(nèi)壓是否增高，同時也可以通過ONSD的變化間接反映顱內(nèi)壓力的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭合并腦出血患者的的ONSD值明顯增高，達(dá)到國內(nèi)診斷顱內(nèi)壓增高的臨界值標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過10%高滲鹽水治療后，觀察組患者ONSD值較對照組降低(P<0.05)，提示10%高滲鹽水可以降低顱內(nèi)壓力。

ZENG等[7]研究顯示，應(yīng)用高滲鹽水治療右側(cè)大腦中動脈閉塞的大鼠后，大鼠腦含水量降低。另外，高滲鹽溶液還具有降低挫傷部位炎性反應(yīng)的作用，可減輕神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，這在臨床研究中也得到證實[8]。有臨床研究應(yīng)用3%高滲鹽水治療嚴(yán)重腦血管疾病，結(jié)果顯示能有效降低顱內(nèi)壓，降低住院病死率[9]。近年來，國內(nèi)有不少應(yīng)用高滲鹽水治療腦出血的臨床研究報道[10-13]。但有關(guān)應(yīng)用高滲鹽水治療慢性腎衰竭合并腦出血患者腦水腫的研究較少。本研究應(yīng)用10%高滲鹽水治療腦出血后腦水腫，結(jié)果顯示，觀察組患者在入院第2～7天血漿鈉離子水平、血漿晶體滲透壓高于對照組，第7天血腫周圍低密度區(qū)體積較對照組縮小，NIHSS降低，ONSD減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，觀察組患者未出現(xiàn)明顯水腫、血壓明顯升高、心率加快、呼吸困難、急性心力衰竭、腦橋中央髓鞘溶解癥等不良反應(yīng)。結(jié)果表明，10%高滲鹽水治療能夠明顯提高血漿晶體滲透壓，減輕腦出血后腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能缺失癥狀，對慢性腎衰竭合并腦出血患者安全有效，可以用于該類患者腦水腫的治療。

目前，可供臨床使用的高滲氯化鈉溶液具有不同濃度，最容易得到10%高滲鹽水，其滲透壓為3 423 mOsm·kg-1·H2O-1，約為20%甘露醇滲透壓(1 098 mOsm·kg-1·H2O-1)的3倍。20%甘露醇用于腦水腫治療，采取0.25～2.00 g/kg，30～60 min靜脈滴注。因此，從滲透壓相似的角度出發(fā)，筆者選用10%氯化鈉溶液1.5 mL/kg，30 min靜脈注射，每天3～6次，根據(jù)血鈉濃度調(diào)整高滲鹽水的用法、用量，維持血清鈉離子濃度在145～155 mmol/L。也有學(xué)者認(rèn)為，采用3%氯化鈉溶液治療顱內(nèi)高壓，但需要輸注的3%高滲鹽水量比較大，對于慢性腎衰竭患者不適宜。本研究選擇10%高滲鹽水主要是為了減少輸液量，減輕慢性腎衰竭患者心、肺、腎的負(fù)荷，防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生。