秦 紅，徐紅兵，楊曉暢

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院產(chǎn)科 401122)

產(chǎn)后出血(PPH)是產(chǎn)科臨床最常見并發(fā)癥之一[1]，在發(fā)達(dá)國(guó)家PPH導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡幾近消失，在我國(guó)和大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家PPH仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[2]。實(shí)際上，絕大多數(shù)產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的[3]。PPH發(fā)生的原因主要為子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素及凝血功能障礙，其中子宮收縮乏力為最主要原因。PPH國(guó)際指南中提出，對(duì)于經(jīng)陰道分娩的孕婦，不推薦常規(guī)使用可控性牽拉臍帶、按摩子宮或排空膀胱的方法預(yù)防PPH[4]；推薦在胎兒娩出后預(yù)防性使用宮縮劑以降低PPH的發(fā)生率[5]。宮縮劑使用不積極導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)是發(fā)生PPH的主要原因之一[4]。多個(gè)國(guó)家的PPH指南把縮宮素和馬來酸麥角新堿作為一線宮縮劑[6-8]，20世紀(jì)60～80年代我國(guó)臨床廣泛采取馬來酸麥角新堿與縮宮素聯(lián)合使用預(yù)防PPH的方法[9]，順產(chǎn)PPH發(fā)生率控制在3%，剖宮產(chǎn)PPH發(fā)生率控制在6%。由于馬來酸麥角新堿在20世紀(jì)90年代停產(chǎn)[9]，PPH再次成為臨床工作面臨的嚴(yán)峻問題。2016年馬來酸麥角新堿重新生產(chǎn)應(yīng)用于臨床，本研究觀察馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素預(yù)防PPH的療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2018年3月在本院經(jīng)陰道分娩且無并發(fā)癥的產(chǎn)婦150例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠高血壓疾病患者；(2)伴有嚴(yán)重或不穩(wěn)定的心、肝、腎、內(nèi)分泌、血液等內(nèi)科疾病患者；(3)膿毒癥患者；(4)低鈣血癥患者；(5)在30 d內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗(yàn)者。將150例產(chǎn)婦分為觀察組和對(duì)照組，觀察組74例，對(duì)照組76例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、第三產(chǎn)程時(shí)間、自然發(fā)作比例、產(chǎn)次、破膜方式、產(chǎn)程延長(zhǎng)例數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。本研究通過重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1兩組處理方法 對(duì)照組產(chǎn)婦采取常規(guī)產(chǎn)科處理，在胎頭娩出時(shí)，給予乳酸林格500 mL+縮宮素注射液(上海醫(yī)藥公司)20 U靜脈滴注。觀察組產(chǎn)婦除上述操作外，在胎肩娩出后給予馬來酸麥角新堿(成都倍特藥業(yè)有限公司)0.2 mg臀大肌注射。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 出血量。產(chǎn)后出血量采用容積法加稱重法計(jì)算，具體方法：在胎兒娩出且羊水流盡后，將有刻度的集血盤放置在產(chǎn)婦臀下，胎盤娩出后，陰道放置帶尾紗(重量為15 g)行傷口縫合，縫合結(jié)束后記錄集血盤中的血量，其后為產(chǎn)婦使用醫(yī)院統(tǒng)一的產(chǎn)褥墊(質(zhì)量為100 g)，分別在0.5、2.0、24.0 h稱取質(zhì)量，失血量(mL)=[稱取質(zhì)量(g)-產(chǎn)褥墊質(zhì)量-帶尾紗質(zhì)量)/1.05(g/mL)]，記錄并計(jì)算產(chǎn)后24 h總出血量及產(chǎn)后血細(xì)胞比容(HCT)。(2)觀察比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)(血壓升高、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)及頭痛等)的發(fā)生率。

表2 兩組產(chǎn)婦體質(zhì)量及失血指標(biāo)比較

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦體質(zhì)量及失血指標(biāo)比較 相較于對(duì)照組，觀察組產(chǎn)后24 h出血量少，HCT高，產(chǎn)后出血(≥500 mL)產(chǎn)婦百分比低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、血壓升高的產(chǎn)婦分別為2、3、2、3例，對(duì)照組分別為2、2、1、1例。觀察組3例血壓升高的產(chǎn)婦，血壓波動(dòng)在142～159/90～105 mm Hg，無特殊不適，2～4 h自行緩解。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率[13.51%(10/74)]高于對(duì)照組[7.89%(6/76)]。

3 討 論

隨著我國(guó)全面二孩政策的推行，分娩量持續(xù)增高。2016年全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，孕產(chǎn)婦死亡率為19.9/10萬，較1990年降低了75%以上，但PPH仍然是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，約占孕產(chǎn)婦死亡的1/4[4]。造成PPH的最主要原因是子宮收縮乏力[10-11]，尤其在產(chǎn)后2 h內(nèi)。因此，預(yù)防性使用有效的宮縮劑十分重要。

縮宮素在體內(nèi)代謝較快，半衰期短，僅3～4 min，且縮宮素只能刺激子宮上段收縮，當(dāng)受體位點(diǎn)飽和后，增加藥物劑量不能發(fā)揮收縮子宮的作用，增加縮宮素用量并未降低PPH的發(fā)生率，反而會(huì)增加不良反應(yīng)，因此預(yù)防PPH常規(guī)產(chǎn)后應(yīng)用縮宮素20 U即可[12]。馬來酸麥角新堿是麥角成分中作用最強(qiáng)、毒性反應(yīng)最小的一種，能夠明顯增加子宮活動(dòng)，對(duì)子宮平滑肌有高度的選擇性，其直接作用于子宮平滑肌，作用強(qiáng)而持久，對(duì)子宮頸和子宮底部都有很強(qiáng)的收縮作用[6-7，13]，是目前臨床宮縮劑中性價(jià)比較高的全子宮強(qiáng)力收縮劑，肌內(nèi)注射2～3 min起效，作用持續(xù)3 h，和縮宮素聯(lián)用能使子宮達(dá)到理想的全子宮收縮狀態(tài)，更好地降低PPH的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量少于對(duì)照組，HCT高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此，預(yù)防性使用馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素治療使產(chǎn)后出血量明顯減少，降低失血過多所導(dǎo)致的產(chǎn)婦貧血的發(fā)生。

馬來酸麥角新堿的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在部分患者用藥后可發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、頭暈，也有可能突然發(fā)生嚴(yán)重高血壓[14]。本研究中，觀察組產(chǎn)婦惡心、嘔吐、頭痛的發(fā)生率與對(duì)照組相似，馬來酸麥角新堿并未增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血壓的影響，觀察組血壓升高的發(fā)生率稍高于對(duì)照組，有3例產(chǎn)婦血壓升高，波動(dòng)在142～159/90～105 mm Hg，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓過程中無特殊不適，2～4 h自行緩解，血壓降至正常范圍。目前推出的馬來酸麥角新堿經(jīng)高度提純后篩除麥角隱亭，對(duì)心血管影響較小，但仍不推薦高血壓患者使用。

在臨床工作中，常將產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量達(dá)到400 mL且出血尚未控制作為PPH處理流程的一級(jí)預(yù)警線，進(jìn)行一級(jí)急救處理，包括給予相應(yīng)的促宮縮藥物，如馬來酸麥角新堿、卡前列素氨丁三醇、卡貝縮宮素等。本研究對(duì)無禁忌證的陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)防，將處理時(shí)間提前，在預(yù)警量前就進(jìn)行預(yù)防給藥，來達(dá)到減少產(chǎn)婦出血量的目的，若產(chǎn)婦2 h內(nèi)出血量大于400 ml且出血尚未控制，立即給予多種強(qiáng)效宮縮劑(如卡前列素氨丁三醇)聯(lián)合使用，并配合醫(yī)生進(jìn)一步處理，同時(shí)將使用卡前類宮縮劑的產(chǎn)婦剔除本次研究，以減少對(duì)24 h總出血量的影響。此外，除了在第三產(chǎn)程預(yù)防性使用藥物，在產(chǎn)程護(hù)理過程中避免發(fā)生滯產(chǎn)、急產(chǎn)及自由體位用力，產(chǎn)后母嬰皮膚早接觸及早吸吮也能減少PPH的發(fā)生[15-16]。

綜上所述，馬來酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素可以有效減少PPH，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，亦未發(fā)現(xiàn)胎盤嵌頓，可應(yīng)用于無禁忌證的陰道分娩產(chǎn)婦。但本研究樣本量較小，后期還需進(jìn)行更大樣本的收集，提供更好的證據(jù)。