田小瑞 馬 冰 張書欣 王建明

（山西醫(yī)科大學(xué)第六醫(yī)院 山西 太原 030000）

在發(fā)展中國家，跟腱損傷患者以摩托車輪輻傷居多【2】。而多數(shù)患者早期未能接受正規(guī)治療，延誤病情導(dǎo)致開放性跟腱損傷合并感染，最終引起跟腱壞死后缺損，治療困難。在臨床實(shí)際工作中，處理跟腱缺損后感染的創(chuàng)面，主要有4種解決方案：一期清創(chuàng)后負(fù)壓安置，二期跟腱重建后皮瓣修復(fù)【3】、一期行清創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，二期行跟腱重建【4】、一期清創(chuàng)后重建跟腱，二期并應(yīng)用皮瓣覆蓋【5】與一期清創(chuàng)后跟腱重建聯(lián)合局部或游離皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面【6】。關(guān)于臨床治療方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

筆者采用踝部清創(chuàng)術(shù)、闊筋膜游離移植重建跟腱并結(jié)合鄰位舌形皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)踝部皮膚及跟腱缺損15例。

典型病歷：患兒，男，9歲，因“右足外傷后18天，跟腱外露伴感染11天”于2015-12-24日入院。18天前因摩托車排氣筒燙傷右足跟腱部位，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，曾給予清創(chuàng)、斷裂肌腱、皮膚原位縫合術(shù)，術(shù)后7天見受傷部位皮膚黑色結(jié)痂形成、跟腱外露，伴膿性分泌物來我院就診。?？撇轶w：創(chuàng)面分布于右足跟部，大小約4cm×3cm。跟腱部位皮膚黑色痂皮形成，質(zhì)軟，清除痂皮后可見跟腱及縫合線外露，表面覆有黑黃色壞死物質(zhì)，少量黃色膿性分泌物滲出。創(chuàng)周炎性浸潤，背伸、跖屈活動(dòng)受限（圖1,2）。Thompson試驗(yàn)陽性?？紤]外傷后軟組織缺損深部組織外露（右足，術(shù)后），跟腱斷裂伴部分缺損（右足，術(shù)后）。

圖1

圖2

經(jīng)科室術(shù)前病歷討論行Ⅰ期手術(shù)治療。于2015-12-31日全身麻醉下闊筋膜游離移植術(shù)（圖3）、清創(chuàng)術(shù)、右跟腱重建術(shù)（圖4）、鄰位舌形皮瓣轉(zhuǎn)移創(chuàng)面修復(fù)術(shù)（皮瓣深部放置引流管）（圖5）、自體皮取皮（右大腿外側(cè)）自體皮移植術(shù)（皮瓣供區(qū)）（圖5）、踝跖屈20°石膏固定術(shù)。術(shù)中見右足跟腱遠(yuǎn)端缺損范圍3cm*1.5cm，闊筋膜與殘余跟腱組織編制縫合。手術(shù)過程順利，皮瓣血運(yùn)良好（圖6）。

圖3

圖4

圖5

圖6

術(shù)后給予烤燈保暖、制動(dòng)、抗感染及對癥處理。術(shù)后第2天見皮瓣遠(yuǎn)端呈暗紫色（圖7），拆除部分縫線，皮瓣由暗紫色轉(zhuǎn)為潮紅。術(shù)后12天拆除供區(qū)加壓荷包，見植皮完全成活（圖8）。術(shù)后14天拆除受區(qū)縫線見皮瓣完全成活，色澤與周圍皮膚相近。術(shù)后28天拆除石膏外固定，行右踝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)，負(fù)重行走【7】。

圖7

圖8

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查見皮瓣成活良好，與周圍皮膚相近且不高出皮膚表面（圖9）。患兒在家屬扶持下可站立緩慢行走。術(shù)后6個(gè)月（圖10）患兒可獨(dú)立行走。

圖9

圖10

3.討論

修復(fù)踝部皮膚及跟腱缺損合的方法較多，如近端翻轉(zhuǎn)腱性組織修復(fù)跟腱缺損，引發(fā)小腿三頭肌無力或再斷裂風(fēng)險(xiǎn)【8】。交腿皮瓣覆蓋缺損部 位固定時(shí)間長，增加患者痛苦，供區(qū)損害大，且需二次手術(shù)【9-10】。

筆者Ⅰ期采用闊筋膜移植聯(lián)合鄰位舌形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，主要優(yōu)點(diǎn)如下：第一，避開損傷區(qū)，不損傷重要血管神經(jīng)，使皮瓣更易成活。第二，供區(qū)組織皮下脂肪少，減少術(shù)后皮瓣臃腫，避免二期行皮瓣整形修復(fù)。第三，采取鄰位皮瓣，皮瓣顏色、質(zhì)地與周圍皮膚相近，不影響美觀。第四，取用移植闊筋膜修復(fù)跟腱，可切取量大，對供區(qū)影響小。