練紅梅

(廣元市中心醫(yī)院胸心血管外科 四川 廣元 628000)

體外循環(huán)（extracorporeal circulation）的血容量稀釋作用，術中相關操作可導致不同程度的血液破壞和丟失，麻醉藥以及低溫等因素使血液在體內將出現(xiàn)異常的分布，以上使體外循環(huán)手術對輸血的依賴程度很高；越來越多的證據(jù)表明大量輸血增加患者病患率和死亡率，降低長期生存率。

1 材料與方法

1-1病例選擇與設備

2017年2月至2019年2月我科對131例成人患者實施了體外循環(huán)相關手術 ，患者平均年齡（53.47±9.55）歲，平均體重（59.07±11.57）Kg, 平均轉機時間（147.93±55.00）min,常規(guī)使用降溫體外循環(huán)技術。全部均使用膜式氧合器（Sorin EVO或905系列），人工心肺機均使用Stockert 5型，主刀醫(yī)生和灌注技師均為同一人，術中血紅蛋白均維持在21%-24%左右。

1-2心肌保護方法 手術均使用4:1含血停跳液或HTK液，對于小體重、低血色素病人采用自體血逆預充技術以及改良超濾。常規(guī)使用普通超濾技術。

1-3數(shù)據(jù)的分析采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用±S ；計量資料正態(tài)分布組間比較采用成組t檢驗；檢驗水準設定α=0.05。P＜0.05有顯著性差異。

表1

表2

表3

2.結果

手術方式及不同手術血制品平均使用量見表1，濃縮紅細胞（RBC）和新鮮冰凍血漿（FFP）用量，RBC使用，大血管與CHD矯治術、瓣膜相比P＜0.05有顯著性差異；FFP使用大血管與瓣膜相比P＜0.05有顯著差異，女性患者RBC用量顯著高于男性（P＜0.05）體外循環(huán)中不使用血制品病例81例占手術總數(shù)61%。

3.討論

目前已有大量研究顯示，輸血可以導致心臟手術患者術后ICU停留時間和住院時間延長，生存率降低，對此我院針對現(xiàn)有硬件設施作了以下措施：

1-1 術前貧血（1）藥物治療：使用鐵劑、維生素和葉酸治療，必要時應用 促紅細胞生成素( erythropoietin，EPO)

1-2 降低預充量 （1）體外循環(huán)動靜脈插管建立后，從動脈循環(huán)側路將體內引流出的肝素化的自體血液儲存于血袋中，引流量300-500ml，根據(jù)患者的血容量和生命體征而定。（2）液面監(jiān)測的使用（3）管路Mini化：根據(jù)體重選擇合適的生物相容性好的膜式氧合器和血管路,我院使用的是華西型的成人血管路，臺上的回流管路用華西兒童型進行組裝，靜脈引流口徑改為3/8inch；去除多余的管路。

1-3評估圍術期出血因素：及時監(jiān)測血小板功能以及纖維蛋白原等各項凝血指標，以及停用抗凝藥以及抗血小板藥物

1-4避免意外性出血和精細止血是有效減少術中出血和異體輸血的關鍵 ：（1）非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術、微創(chuàng)心臟手術、介入治療手術等較CPB下傳統(tǒng)或開放式手術在減少出血和異體輸血方面有諸多優(yōu)勢，但需要嚴格選擇適應證和保證療效；對于意外出血我院常規(guī)備擇期手術備血。

1-5術中采用便攜式血氣分析儀等實時監(jiān)測患者Hb和紅細胞比容，嚴格控制Hb和紅細胞比容

1-6平穩(wěn)的麻醉和適當?shù)慕祲浩椒€(wěn)的麻醉管理既滿足手術的需要，又可維持血流動力學穩(wěn)定。足夠深度的麻醉和控制性降壓可減少失血。

1-7超濾的使用 體重≤50公斤的成人，我院常規(guī)超濾和改良超濾的聯(lián)合使用，降低圍術期血制品的使用

1-8 在保證安全的前提下，減少術中ACT 和血氣檢查次數(shù)； 血氣和 ACT 同時檢查所抽血液＜1 mL，單獨檢查抽血＜0.5mL

1-9止血藥 魚精蛋白拮抗肝素后，使用凝血酶原復合物

結束語

基層醫(yī)院硬件設施不完善的情況下，心臟手術更應該做到術前、術中以及術后血液保護精細化管理，以及多科室血液保護意識達到共識，降低圍術期輸血率以及并發(fā)癥，提高生存率。