戴文娟，邵銀進，康良鳴，黎玉婷，郭 峰，黃中惠

(贛州市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，江西 贛州 341000)

肩手綜合征(shoulder hand syndrome,SHS)是偏癱后突然出現(xiàn)的手腫脹疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率約占偏癱患者的12.5%～27%，嚴重的疼痛將影響患者全面康復，如果不給予治療，將導致永久性手及手指的畸形，影響手的功能[1]。肩手綜合征分為三期[2]，Ⅰ期出現(xiàn)肩痛、活動受限，同側(cè)手腕、手指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升，手指多呈伸直位，屈曲時受限，被動屈曲可引起劇痛，此期可持續(xù)3～6個月，治療應盡早進行，力爭避免進入Ⅱ期、Ⅲ期[2]，功能性電刺激(FES)是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的刺激程序來刺激肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動，以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的[3]。我院自2013年2月以來對47例腦卒中后伴肩手綜合征Ⅰ期的患者采取功能性電刺激配合系統(tǒng)化康復治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月～2017年2月在本院住院接受康復治療的腦卒中患者47例，均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[4]，并通過CT或MRI明確診斷，并證實為初次發(fā)病，無嚴重認知功能障礙(MMSE>17分)，患者的臨床表現(xiàn)均符合肩手綜合征的診斷標準[5]，并排除其疼痛是由頸椎病、心肌梗死、丘腦病變等引起，均為Ⅰ期肩手綜合征患者，本組患者中，男29例，女18例；年齡33～82歲，平均54.3歲；腦出血16例，腦梗死31例。

1.2治療方法患者均存在肩手綜合征,除給予常規(guī)藥物治療和運動療法、作業(yè)療法、物理因子治療、針灸等常規(guī)康復治療外，我們還給予功能性電刺激和針對肩手綜合征的系統(tǒng)化康復治療，方法如下。

1.2.1功能性電刺激本組47例患者全部佩戴上肢FES設備接受治療，選用國產(chǎn)德長生物反饋治療儀500,電極片大小3 cm×3 cm，第一刺激器置于橈側(cè)腕伸肌的運動點上，功能性電刺激的刺激閾值為患者可忍受的最大值[6],刺激強度為引起腕背伸、拇指外展，第二刺激器置于前臂橈側(cè)肌群和尺側(cè)肌群，刺激強度為引起腕屈及指屈動作(抓握)，兩個刺激器配對后依次輸出，間隔時間為2 000～3 000 ms,以保證患者能夠充分完成腕背伸、指伸和腕屈、指屈兩組動作。

1.2.2系統(tǒng)化康復治療入選的患者均告知患者及家屬我們針對肩手綜合征采取的系統(tǒng)化康復治療方案及目的，以取得配合，保證治療的延續(xù)性。①正確的體位擺放：坐位時上肢抬高置于前面的桌板上，為了保證抬高和舒適性，可在臂下墊一枕頭，避免肩胛帶后縮下沉，腕關節(jié)避免被迫屈曲位，可使用腕夾板、石膏繃帶等將腕關節(jié)處于適度背曲位，患者全天佩戴夾板，只有在檢查皮膚、清潔及治療時才取下，持續(xù)應用夾板直到水腫和疼痛消失，手的顏色恢復正常。②正確的被動活動，避免超出生理范圍的腕背伸，動作輕柔，不應當引起疼痛，治療師在患者腕屈曲時不能再屈手指，避免任何程度的暴力，以免引起炎癥的發(fā)生。③降溫：冰療，1/3水與2/3冰，治療師將患者手浸入冰水中3次，每次有短暫的間隔，每日兩次。④加壓：壓迫性向心性纏繞、空氣壓力波治療，每日兩次。⑤主動運動：治療中只要可能，盡量讓患者做主動運動，通過肌肉泵作用減輕水腫，仰臥位時可練習Bobath握手雙上肢上舉動作，坐位下在確保肩胛骨正確位置后練習抓握、松開的動作。

1.3觀察指標

1.3.1目測類比量表法(VAS)評定疼痛強度，采用10 cm長的直線，按毫米畫出10格，兩端分別表示“無痛”(0)和“極痛”(10)，被測者根據(jù)其感受程度，畫出與其疼痛強度相符合的某點，從“無痛”至記號之間的距離即為痛覺分數(shù)，一般重復兩次，取兩次平均值。

1.3.2被動關節(jié)活動度(PROM)評定肩肱關節(jié)屈曲被動活動度、腕關節(jié)背伸被動活動度、掌指關節(jié)(MP)屈曲被動活動度。

1.3.3偏癱上肢功能評分(MFS)由4項組成分別是：上肢粗大運動(A)、把握(G)、圓木柱插板(P)、釘子、墊圈插板(PP),MFS是將測試的四項得分以公式計算得出：MFS=(A×0.5+G+P×0.5+PP×0.1)×100/16,最高得分為100分。

1.3.4肩手綜合征療效評定標準[5]顯效：關節(jié)水腫、疼痛消失，活動功能無明顯受限，手部肌肉無萎縮；有效：關節(jié)水腫基本消失，疼痛基本緩解，關節(jié)活動輕度受限，手部小肌肉萎縮不明顯；無效：患者癥狀體征無明顯改善，關節(jié)活動度明顯受限，肌肉萎縮逐漸加重。

2 結(jié) 果

本研究中47例患者通過8周的FES配合系統(tǒng)化康復治療，肩手綜合征的癥狀都較前有顯著改善，其中顯效29例(61.7%)，有效18例(38.3%)，無效0例，肩、腕、手關節(jié)被動關節(jié)活動度，偏癱上肢功能評分均較治療前有顯著改善(P<0.01)，上肢疼痛較治療前明顯下降(P<0.01)。見表1。

表1 47例肩手綜合征患者治療前后效果比較

3 討 論

肩手綜合征(shoulder hand syndrome,SHS),又稱Sudeck綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙等，是腦卒中的合并癥之一，關于SHS的發(fā)病機制支持的推測一種是突然的機械性的原因引起原發(fā)性的水腫，另一種是組織或神經(jīng)損傷發(fā)炎引起繼發(fā)性水腫，這種水腫是因為肌肉泵不能充分消散炎癥引起的，水腫、疼痛、關節(jié)活動受限的惡性循環(huán)，隨后累及交感神經(jīng)系統(tǒng)[1]。SHS最主要的臨床表現(xiàn)為肩痛，肩關節(jié)活動障礙，腕或手疼痛、腫脹，皮膚改變等，其疼痛可在損傷或疾病后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)周[6]。如不進行積極、正確治療，嚴重者可出現(xiàn)手部肌肉和關節(jié)的攣縮，最終導致廢用手的發(fā)生[7]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)許多醫(yī)院和康復中心對患者偏癱手腫脹、疼痛引起的重視不夠，甚至將疼痛的原因歸咎于患者“心理因素”，以致于影響醫(yī)務人員對SHS的重視和治療，在我院康復醫(yī)學科接診手部腫脹和疼痛的患者后，立即明確診斷，確診肩手綜合征后整個治療小組都會參與預防和治療，并取得患者和家屬的合作。Theilig研究發(fā)現(xiàn)2周的肌電誘發(fā)功能性電刺激(electromyography-functional electricalstimulation,EMG-FES)可以促進患者運動功能的恢復，緩解患側(cè)手的痙攣[8]。本研究采用德長生物反饋治療儀500兩個刺激器配對后，通過預先設定的程序刺激多組肌肉，完成手指抓握、腕背伸、手指伸展動作，促進手功能恢復和重建，也通過肌肉泵的作用促進炎癥的消散。

綜上所述，針對腦卒中肩手綜合征采用功能性電刺激配合系統(tǒng)化康復治療，尤其在早期開展能取得顯著效果，減輕患者痛苦，減少關節(jié)僵硬的發(fā)生，值得臨床推廣應用。