高 霆

膽總管結(jié)石在中老年群體中具有較高發(fā)病率，若患者未及時(shí)得到有效治療，則可能會(huì)因結(jié)石嵌頓造成右上腹不適及夜間改變體位時(shí)結(jié)石堵塞膽囊而發(fā)生暫時(shí)性梗阻、右上腹疼痛，故及時(shí)采取有效措施實(shí)施治療極為重要[1]。當(dāng)前臨床治療膽總管結(jié)石的措施主要包括藥物治療及手術(shù)治療，其中開(kāi)放術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)用時(shí)較長(zhǎng)，隨著腔鏡技術(shù)進(jìn)步，腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)得到應(yīng)用普及，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)，在疾病治療中發(fā)揮重要作用[2]。此外，中醫(yī)在治療膽總管結(jié)石中具有顯著優(yōu)勢(shì)，其中消炎利膽湯較常用，有行氣止痛、疏肝利膽等諸多功效[3]?；诖耍狙芯窟x取我院膽總管結(jié)石患者87例，探討消炎利膽湯聯(lián)合腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)應(yīng)用價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院膽總管結(jié)石患者87例(2016年10月—2018年12月)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(44例)與對(duì)照組(43例)。對(duì)照組男24例，女19例；年齡36～57歲，平均(46.13±4.10)歲；結(jié)石直徑0.3～0.9 cm，平均(0.59±0.11)cm。研究組男27例，女17例；年齡35～59歲，平均(45.89±4.04)歲；結(jié)石直徑0.2～1.0 cm，平均(0.62±0.10)cm。2組性別、結(jié)石直徑、年齡等均衡可比(P>0.05)，且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)1)經(jīng)CT等檢查確診；2)年齡<60歲；3)知曉本研究，簽署同意書(shū)；4)結(jié)石直徑≤1 cm。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)1)合并肺心等臟器器質(zhì)性病變者；2)納入研究前1個(gè)月內(nèi)采取抗炎藥物者；3)膽管擴(kuò)張及存在肝內(nèi)外結(jié)石者；4)哺乳期及妊娠期女性；5)過(guò)敏體質(zhì)者；6)合并消化道潰瘍者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組采取腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)，全身麻醉，平臥位，四孔法建立人工氣腹(右腋前線及右鎖骨中線置入5 mm Trocar、劍突下及臍下置入10 mm Trocar)，維持氣腹壓力值于12～14 mmHg，膽囊三角解剖，肝總管及膽囊間生理皺褶左側(cè)實(shí)施游離，膽囊動(dòng)脈結(jié)扎切斷，膽總管、膽囊管結(jié)構(gòu)走行顯露，膽囊床適度游離，膽囊管近膽囊側(cè)經(jīng)Hem-o-lok對(duì)膽囊行夾閉處理，減少膽囊內(nèi)結(jié)石與膽汁流出，膽囊管纖維條索剖開(kāi)，使膽囊管變長(zhǎng)、變直，膽囊管匯入膽總管部位實(shí)施游離，該間隙中可見(jiàn)自膽總管走行至膽囊管表面小血管，解剖，膽囊管剖開(kāi)，在劍突下置入F11超細(xì)膽管鏡(Stroz公司)，緩慢置入膽囊管切口，結(jié)石經(jīng)取石網(wǎng)籃取出，生理鹽水清洗膽道，常規(guī)擱置腹腔引流管，術(shù)后2～3 d撤除。

1.3.2 研究組于對(duì)照組基礎(chǔ)上采取消炎利膽湯，藥物組方：木香6 g，甘草5 g，姜黃9 g，川楝子9 g，海金沙9 g，延胡索9 g，金錢(qián)草30 g，柴胡12 g，白芍12 g，虎杖15 g，雞內(nèi)金15 g?？诟煽收呒佑蒙硡?5 g，麥冬15 g，石斛15 g；濕熱嚴(yán)重者加用茵陳18 g；便秘者加用大黃6 g；疼痛嚴(yán)重者加用郁金9 g；舌苔厚膩者加用蒼術(shù)9 g，白術(shù)9 g，川厚樸9 g。以水煎煮，1劑/d，收汁300 ml，早晚分2次服用，共服用14 d。

1.4 觀察指標(biāo)1)統(tǒng)計(jì)2組臨床療效，治愈：B超檢查可見(jiàn)膽管壁透聲、壁厚、毛躁恢復(fù)正常；顯效：B超檢查可見(jiàn)膽管壁透聲、壁厚、毛躁中2項(xiàng)恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分降低≥70%；有效：B超檢查可見(jiàn)膽管壁透聲、壁厚、毛躁中1項(xiàng)恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分降低≥30%；無(wú)效：未至上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。2)統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生率，包括膽管損傷、感染、膽瘺、腹腔出血。3)統(tǒng)計(jì)2組治療前及治療后1個(gè)月生活質(zhì)量分值，依據(jù)SF-36評(píng)估，共100分，分值越高生活質(zhì)量越好[5]。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效研究組總有效率(95.45%)高于對(duì)照組(79.07%)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥發(fā)生率(4.55%)低于對(duì)照組(20.93%)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例，%)

2.3 SF-36評(píng)分治療前2組SF-36評(píng)分無(wú)顯著差異(P>0.05)，治療后1個(gè)月2組SF-36評(píng)分較治療前增高，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者SF-36評(píng)分比較 (例，

3 討論

膽總管結(jié)石若未得到及時(shí)有效干預(yù)，則可能會(huì)引發(fā)胰腺疾病、肝硬化、膽道炎癥、黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生膽道惡性腫瘤，且該疾病好發(fā)于中老年群體，此類人群多合并諸多基礎(chǔ)疾病，機(jī)體耐受性較差，故疾病發(fā)生后應(yīng)及時(shí)予以有效治療。

傳統(tǒng)多采取開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、總管切開(kāi)取石術(shù)、T管引流術(shù)等治療膽總管結(jié)石，可取得一定效果，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后機(jī)體功能康復(fù)緩慢，且需留置T管數(shù)周，撤管時(shí)膽漏等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，易造成膽道變形、結(jié)石再生等，而腹腔鏡的普及應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療，可減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中失血量，利于促使術(shù)后機(jī)體功能及早恢復(fù)，逐漸成為疾病主要治療措施[6]。但腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)要求最大程度將膽道鏡探入膽總管與膽囊，于直視下評(píng)估結(jié)石位置、數(shù)目與體積，若膽管較狹窄則會(huì)造成探查鏡頭難以深入，進(jìn)而對(duì)結(jié)石清除率產(chǎn)生不利影響。為進(jìn)一步改善膽總管結(jié)石，臨床將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向中醫(yī)輔助治療。中醫(yī)認(rèn)為膽總管結(jié)石病機(jī)在于外感六邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等，致使肝膽失于疏泄，痰濁瘀阻，蘊(yùn)生濕熱，津液、氣血停滯，蘊(yùn)久成石，故疾病治療應(yīng)注重活血祛瘀、利膽排石、疏肝理氣、清利濕熱、消炎利膽[7]。針對(duì)上述病因病機(jī)，中醫(yī)多采取消炎利膽湯治療膽總管結(jié)石，方中虎杖可清熱解毒、退黃利膽；姜黃有通經(jīng)止痛、行氣破瘀之功；雞內(nèi)金、木香能防石消石、疏肝理氣；大黃可清熱瀉火、降腑通腸；川楝子有疏肝、行氣止痛、破氣消積之功；海金沙可清利濕熱、通淋止痛；白芍擅柔肝止痛、化痰散痞；金錢(qián)草能消食祛黃、清熱利濕；茵陳有清熱利濕、利膽退黃功效；柴胡及延胡索可疏肝利膽、和解表里；諸藥聯(lián)用能共奏緩肝和中、清熱解毒、活血行氣、順氣止痛之功。同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，消炎利膽湯中柴胡、大黃可增加膽汁分泌量，調(diào)節(jié)膽囊收縮，促進(jìn)排石；金錢(qián)草可松弛奧狄括約肌，加快結(jié)石排出；雞內(nèi)金具備一定溶石功效[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，SF-36分值優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，表明采取腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合消炎利膽湯干預(yù)方案，可改善膽總管結(jié)石整體療效，促進(jìn)殘余結(jié)石排出，提升患者生活質(zhì)量，且可減少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)保證治療安全性具有重要意義。

綜上所述，聯(lián)合采取腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查取石術(shù)及消炎利膽湯治療膽總管結(jié)石，可有效提高疾病治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證治療安全性，且可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。