高雪靈 劉明華

產(chǎn)后風(fēng)濕是女子產(chǎn)褥期和產(chǎn)后(包括人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn))百日內(nèi)出現(xiàn)的肢體關(guān)節(jié)酸痛、麻木、重著為主的痹病，也稱為“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后關(guān)節(jié)疼痛”。產(chǎn)后風(fēng)濕難與西醫(yī)病名相對應(yīng)，基本與產(chǎn)后的纖維肌痛綜合癥、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后缺鈣引起的關(guān)節(jié)疼痛相似。確診前需排除其他風(fēng)濕免疫性疾病(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼狼瘡等)。產(chǎn)后風(fēng)濕應(yīng)用西醫(yī)治療缺乏針對性的藥物，常規(guī)應(yīng)用非甾體類抗炎藥給予止痛消炎，往往收效甚微,且不良作用大。中醫(yī)治療產(chǎn)后風(fēng)濕是通過以人為本，進(jìn)行辨證施治、調(diào)節(jié)體質(zhì)，促使人的臟腑功能恢復(fù)，達(dá)到陰平陽秘，具有不良作用低、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢。我院2012—2014年對50例產(chǎn)后風(fēng)濕的病人采用梅花針+拔罐聯(lián)合參歸養(yǎng)榮合劑治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究70例患者，均為門診病人。其中治療組50例患者，年齡23～40歲，其中23～29歲20例，30～39歲28例，40歲2例，平均年齡(30.64±4.40)歲；產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)生在第一胎者16例，產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)生在第二胎者34例，有流產(chǎn)史，發(fā)病13例；病程在產(chǎn)后至產(chǎn)后42 d內(nèi)，產(chǎn)后1～2周者23例，產(chǎn)后2～4周19例，產(chǎn)后4～6周者8例；本病發(fā)生于冬春季者46例，發(fā)生于夏秋季者4例。對照組20例，年齡21～42歲，其中21～29歲11例，30～39歲7例，40～42歲2例，平均年齡(29.60±6.61)歲。上述病例排除其他風(fēng)濕免疫性疾病如類風(fēng)濕、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性肌痛等病。

1.2 TTM熱斷層掃描系統(tǒng)(Therml texture maps，TTM)是以細(xì)胞代謝熱醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的功能影像技術(shù)。是一種對人體無損傷、無輻射、綠色、原位觀察體內(nèi)細(xì)胞群活性，細(xì)胞群與細(xì)胞群之間的關(guān)系，檢測人體細(xì)胞群的代謝熱變化，及該細(xì)胞群與其他組織及臟器之間的細(xì)胞代謝熱變化，用于診斷、治療疾病的一項(xiàng)新醫(yī)學(xué)檢測手段，我院并應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論對患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)評估。治療組50例患者均進(jìn)行了熱斷層掃描：顯經(jīng)現(xiàn)象42例，主要是手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、任脈。手厥陰心包經(jīng)29例，占69.0%；手少陰心經(jīng)12例，占28.6%；足少陽膽經(jīng)5例，占11.9%；手太陰肺經(jīng)5例，占11.9%；任脈2例，占4.8%。陽氣不足者34例，陽氣亢盛者16例。氣結(jié)點(diǎn)多23例，其中氣結(jié)點(diǎn)多+中焦阻隔2例；陽氣不足+中焦阻隔9例。其中因虛夾實(shí)32例，占64%；陽氣不足18例，占36%。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[1]和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。分為風(fēng)寒瘀痹、氣血兩虛、脾腎陽虛。風(fēng)寒瘀痹證，以肢體關(guān)節(jié)疼痛或游走不定，或重著酸楚，或冷痛如掣，伴有神倦乏力，腰痛畏寒；氣血兩虛證，以肢體關(guān)節(jié)疼痛，酸楚、麻木，甚者筋脈攣急，肌肉瞤動(dòng)，伴有乏力，頭暈短氣，心悸、汗出；脾腎陽虛，周身關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，僵硬疼痛，伴有氣短乏力，面白無華，形寒肢冷，腰背酸軟，或足跟痛，便溏或五更瀉，夜尿多而長。辨證主要以疼痛的部位、性質(zhì)為主，結(jié)合兼證、舌象脈象進(jìn)行分型。產(chǎn)后風(fēng)濕尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本文參照婁玉鈐《中國風(fēng)濕病學(xué)》中的產(chǎn)后風(fēng)濕的中醫(yī)證候和我院自擬癥狀量化評分標(biāo)準(zhǔn)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)1)育齡期女性發(fā)病在產(chǎn)褥期，或產(chǎn)后百日內(nèi)。其中產(chǎn)后包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)及早產(chǎn)；2)主要臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)、肌肉疼痛、酸楚麻木、沉重、僵硬及屈伸不利；3)受累關(guān)節(jié)活動(dòng)功能輕度受限，活動(dòng)后功能恢復(fù)，絕大多數(shù)病例關(guān)節(jié)只痛但不腫；4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血沉(ESR)、抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)胍氨酸抗體(CCP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)；5)X線檢查：骨質(zhì)無明顯改變；6)治療后病情可以完全緩解，受累部位及關(guān)節(jié)不留畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能可以完全恢復(fù)正常；7)排除其他風(fēng)濕性疾病，如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

1.3.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥：1)育齡期女性，發(fā)病在產(chǎn)褥期內(nèi)或產(chǎn)后百天內(nèi)；2)關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，重著，麻木；3)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能輕度受限。次癥：乏力、多汗；畏風(fēng)怕涼；焦慮、易哭、煩躁、失眠、心悸、頭暈等。舌質(zhì)淡或舌質(zhì)嫩，或紫暗有瘀斑、瘀點(diǎn)；苔薄白或薄黃，少苔，或苔白厚膩；脈沉濡細(xì)或弦細(xì)，或脈沉澀。凡具有主癥1)，有或無其他主癥及或兼見1項(xiàng)以上次癥可診斷為本病。

1.4 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 納入標(biāo)準(zhǔn)凡符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者可納入觀察病例。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)凡具備下列一條者，應(yīng)予以排除，即不納入臨床觀察病例：RF、CCP抗體陽性者；X線示有明顯骨質(zhì)破壞；患有其他免疫風(fēng)濕病，如紅斑狼瘡、干燥綜合征等。

1.4.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)凡符合以下1條者為剔出病例：臨床試驗(yàn)觀察過程中患者自行退出者；疑對本試驗(yàn)藥物過敏而未能完成觀察療程者；正在或3個(gè)月內(nèi)參加其他臨床試驗(yàn)者；未在有效時(shí)間內(nèi)復(fù)診者；自行服用其他能影響本臨床試驗(yàn)可靠性的藥物；在臨床觀察期間由于其他病變不能繼續(xù)觀察者；資料不全，影響有效性和安全性判斷者。

1.5 治療方法治療組：以溫補(bǔ)氣血，通絡(luò)止痛為主法，選用梅花針叩刺+拔罐聯(lián)合我院制劑參歸養(yǎng)榮合劑治療。參歸養(yǎng)榮合劑為我院院內(nèi)制劑，其主要組成:紅參、當(dāng)歸、川芎、桑寄生、白術(shù)、防風(fēng)、薤白、牛膝、獨(dú)活、羌活、熟地黃、炙甘草、肉桂、生姜。每日1劑，每次20 ml，日3次。一般10～30 d一個(gè)療程。梅花針常規(guī)取穴：肝俞、脾俞、大椎、身柱穴，大椎、身柱梅花針叩刺+拔罐，肝俞、脾俞、梅花針輕叩，下肢足少陽膽經(jīng)循經(jīng)輕叩。每周1次，4～6次。對照組：參歸養(yǎng)榮合劑20 ml，日3次，口服。2組均6周為一個(gè)療程，治療一個(gè)療程后評定療效。

1.6 觀察指標(biāo)關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、證候積分量化指數(shù)。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)臨床療效依據(jù)(《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》2002)[2]療效評定標(biāo)準(zhǔn)和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。臨床治愈：中醫(yī)臨床體征和癥狀消失或基本消失，證候積分減少≥90%；顯效：中醫(yī)臨床體征和癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床體征和癥狀均有改善，證候積分減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床體征和癥狀沒有明顯改善，證候積分減少<30%。按照尼莫地平法計(jì)算癥狀減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。見表1。

表1 臨床證候分級量化標(biāo)準(zhǔn)

注：計(jì)算公式(尼莫地平法)為：[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較2組患者的年齡及治療前的癥狀嚴(yán)重程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 2組患者一般情況比較 (例，

2.2 2組患者各項(xiàng)證候積分比較2組治療前后各項(xiàng)癥候積分均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，見表2、表3。

表2 2組患者各項(xiàng)證候積分比較 (例，

表3 2組患者各項(xiàng)癥候總積分及減分率比較 (例，

2.3 2組患者臨床療效比較治療組臨床治愈7例，顯效38例，有效5例，無效0例；對照組臨床治愈0例，顯效12例，有效7例，無效1例。見表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

產(chǎn)后風(fēng)濕是婦人產(chǎn)后常見的一種疾病,在產(chǎn)褥期間，出現(xiàn)肢體、關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、麻木、重著者，又名產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后痹。中醫(yī)歷代醫(yī)家對產(chǎn)后風(fēng)濕的命名不一,其中產(chǎn)后身痛這一病名首見于宋代《當(dāng)歸草堂醫(yī)學(xué)叢書·產(chǎn)育保慶集方》，名“產(chǎn)后遍身疼痛”，認(rèn)為“產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈流走，遇氣弱則經(jīng)絡(luò)分肉之間，血多留滯，累日不散則骨節(jié)不利，筋脈引急，故腰背不能轉(zhuǎn)側(cè)，手腳不能動(dòng)搖，身頭痛也?！盵4]故本病的病因?yàn)闅馓撗?，并立“趁痛散”以治之。宋·陳志明《婦人大全良方》云：“夫產(chǎn)后中風(fēng)，筋脈攣急者，是氣血不足，臟腑俱虛，日月未滿而起早勞役，動(dòng)傷臟腑，虛損未復(fù)，為風(fēng)邪冷氣初客于皮膚經(jīng)絡(luò)，則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風(fēng)氣入于筋脈，挾寒則攣急也。”[5]指出本病主要為產(chǎn)褥期機(jī)體血脈空虛，營衛(wèi)失和，或起居不慎，或稍有勞累，風(fēng)、寒、濕邪乘虛而入，使氣血運(yùn)行受阻所致；或素體腎虛，產(chǎn)后更顯不足，胞脈失養(yǎng)而致，血虛為本病的基本病機(jī)。明·薛己《校注婦人良方·產(chǎn)后遍身疼痛方論》則在前人基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了“血虛”“血瘀”致產(chǎn)后風(fēng)濕的病因，并豐富了產(chǎn)后風(fēng)濕的治法。其曰：“產(chǎn)后遍身疼痛者，由氣虛百節(jié)開張，血流骨節(jié)，以致肢體沉重不利，筋脈引急發(fā)熱頭痛，宜用趁痛散治之，陳無擇云：若兼感寒傷食，宜用五積散。若誤作傷寒發(fā)汗，則筋脈抽搐，手足厥冷，則變?yōu)榀d，當(dāng)大補(bǔ)氣血為主?！薄渡蚴吓戚嬕{正》則指出產(chǎn)后風(fēng)濕治療當(dāng)以“養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥”，現(xiàn)代醫(yī)家劉敏如等[6]用臨床實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了產(chǎn)后“多虛多瘀”的病機(jī)。由此可以看出歷代醫(yī)家多認(rèn)為婦人產(chǎn)后多以“血虛”“血瘀”證居多。我院侯麗萍教授根據(jù)歷代醫(yī)家對婦人產(chǎn)后風(fēng)濕病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，結(jié)合當(dāng)今社會(huì)婦人產(chǎn)后體質(zhì)的特點(diǎn)，應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技檢測手段TTM，對70例產(chǎn)后風(fēng)濕進(jìn)行了臨床觀察，其中治療組50例患者均進(jìn)行了熱斷層掃描(TTM)，得出結(jié)果：因虛夾實(shí)32例，占64%，其中氣結(jié)點(diǎn)多23例，氣結(jié)點(diǎn)多+中焦阻隔2例。陽氣不足+中焦阻隔9例；陽氣不足18例，占36%。據(jù)此提出產(chǎn)后風(fēng)濕虛中夾實(shí)證、瘀證居多，認(rèn)為其形成病因有三：其一，隨著生產(chǎn)力的發(fā)展，社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平有了很大的提高，人們的生活方式發(fā)生了很大的變化，人們的生活方式已不再是顛沛流離、居無定所，而是安定祥和，物質(zhì)豐富的生活，出行已不再是走路為主的方式，往往以車代步，或坐車，或騎車，人的自主運(yùn)動(dòng)量較古人大大減少，生活過于安逸，而且工作不再是簡單的體力勞作，往往以腦力勞動(dòng)為主，勞動(dòng)強(qiáng)度增大，工作壓力變大，工作中需要思想高度緊張和集中，思慮過度，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“思傷脾”，憂思過度，損傷脾胃，易致中焦脾胃氣機(jī)阻滯，且通過TTM檢查得到驗(yàn)證，治療組中有11例中焦阻隔，占22%；其二，從妊娠至產(chǎn)后婦女活動(dòng)量較正常人明顯減少，或基本不運(yùn)動(dòng)，過度安逸，易致氣機(jī)不暢，易致陽氣不振，陽氣失于振奮，加之產(chǎn)后耗氣傷血，氣血無力推動(dòng)，郁滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，痹阻不通，不通則痛，致產(chǎn)后風(fēng)濕；其三，在備孕和妊娠期間，多一味地注重滋補(bǔ)，加強(qiáng)營養(yǎng)，無論是食補(bǔ)，還是藥補(bǔ)，多為膏粱厚味之品，易致中焦脾胃氣機(jī)郁滯。故當(dāng)今產(chǎn)后風(fēng)濕的婦人多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證，多以中焦氣機(jī)郁滯為主，我院侯麗萍教授據(jù)此提出先通后補(bǔ)，疏通三焦，以中焦脾胃為樞紐，陽氣漸復(fù)，瘀血得化，邪有去路，通補(bǔ)兼施，治療上采用溫補(bǔ)氣血，通絡(luò)止痛之法，以梅花針穴位叩刺+拔罐治療聯(lián)合我院制劑參歸養(yǎng)榮合劑治療產(chǎn)后風(fēng)濕，在臨床上取得了顯著的療效。

我院制劑參歸養(yǎng)榮合劑是以趁痛散合八珍湯為主組成，趁痛散出自《校注婦人良方》，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)的作用，八珍湯出于《正體類要》，補(bǔ)益氣血，是氣血雙補(bǔ)之劑。其中參歸養(yǎng)榮合劑重用紅參大補(bǔ)元?dú)?，使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正，紅參乃人參的熟品，為補(bǔ)氣之中帶剛健溫燥之性，能振奮陽氣，為君。當(dāng)歸補(bǔ)血、活血，熟地黃補(bǔ)血，川芎入血分理血中之氣，三藥相配補(bǔ)血調(diào)血，補(bǔ)而不滯；白術(shù)、炙甘草，與君藥紅參相配健脾益氣，偏于溫，與歸、地、芎相合共奏溫補(bǔ)氣血，振奮陽氣，為臣。牛膝補(bǔ)血活血祛瘀，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引藥下行；羌活善行上焦而理上，獨(dú)活行下焦而理下，三藥相伍，一上一下，直通足太陽膀胱經(jīng)，共奏疏散風(fēng)寒，除濕通痹，活絡(luò)止痛之功；桑寄生補(bǔ)肝腎，除風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，兼養(yǎng)血；肉桂，辛，甘，熱，溫中逐寒，宣導(dǎo)血脈；生姜、薤白通陽和胃，為佐。炙甘草，甘溫調(diào)中，為使。諸藥合用，相輔相承，相得益彰，共奏溫補(bǔ)氣血、通絡(luò)止痛之動(dòng)。

梅花針，是集合多支短針淺刺人體一定部位和穴位的一種針刺方法，利用經(jīng)絡(luò)在皮部與臟腑之間的傳注作用，以調(diào)整臟腑虛實(shí)，平衡陰陽，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行正常，臟腑功能協(xié)調(diào)?，F(xiàn)代研究證明，閃火法拔罐除對局部皮膚有溫?zé)嶙饔猛?，還通過對穴位或病變部位產(chǎn)生負(fù)壓吸引作用，使局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管充血等變化，可改善血液循環(huán)，使經(jīng)絡(luò)氣血暢達(dá)，皮毛組織有養(yǎng)，通過經(jīng)絡(luò)使臟腑功能促醒，鼓舞振奮人體的陽氣，氣滯、氣郁證得散。我院侯麗萍教授根據(jù)婦人產(chǎn)后的癥狀、體征、舌、脈證，實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療科技熱斷層掃描系統(tǒng)(TTM)進(jìn)行辨證論治，給予先通后補(bǔ)，通補(bǔ)兼施的方法，應(yīng)用梅花針，大椎、身柱梅花針叩刺+拔罐，大椎穴為手足三陽與督脈之會(huì)，與身柱穴均具有補(bǔ)氣壯陽之功，行梅花針叩刺+拔罐，以振奮陽氣，溫補(bǔ)陽氣，肝俞、脾俞穴梅花針輕叩，以促醒臟腑，疏通三焦，鼓舞陽氣，下肢足少陽膽經(jīng)循經(jīng)輕叩，疏肝扶脾，疏通經(jīng)絡(luò)。

綜上所述，應(yīng)用中醫(yī)梅花針+拔罐聯(lián)合參歸養(yǎng)榮和劑治療產(chǎn)后風(fēng)濕，內(nèi)服加外治，內(nèi)外法結(jié)合，能夠大大地提高臨床療效，且不良作用低，值得推廣應(yīng)用。