圣洪平 許敏芳 徐俊良

慢性腎炎血尿是指排除泌尿系感染、泌尿系結(jié)石、腎臟結(jié)核、腎臟腫瘤等因素導(dǎo)致的出血，單純是指血液中的紅細(xì)胞從腎臟的腎小球濾出，隨尿液排出體外的疾病。慢性腎炎血尿的臨床特點是嚴(yán)重者可見肉眼血尿，顯微鏡觀察可以見到有大量的紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞出現(xiàn)變形，嚴(yán)重者可見到畸形的紅細(xì)胞，并且紅細(xì)胞的大小各不相等[1]。以往認(rèn)為慢性腎炎血尿是一個良性發(fā)展過程，未給予足夠的重視和治療。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究和發(fā)展, 臨床研究發(fā)現(xiàn)大量變形的紅細(xì)胞和被破壞的紅細(xì)胞容易在腎小管形成紅細(xì)胞管型, 進(jìn)一步刺激腎小管細(xì)胞的變性、引起腎小管細(xì)胞壞死, 嚴(yán)重者發(fā)展成慢性腎功能衰竭[2]。因此，對慢性腎炎血尿的治療和研究受到業(yè)內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注。近代醫(yī)學(xué)對慢性腎炎血尿缺乏有效的控制措施和治療方法，目前仍以對癥處理為主。具體治療措施主要是予以抗生素、激素以及對癥止血, 這些處理措施臨床療效不確切，治療效果很不理想[3]。我中心嘗試在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用云南白藥膠囊合三七粉治療慢性腎炎血尿取得了較好的療效, 同時對臨床上不同證型之間的療效是否有明顯差異進(jìn)行了對比和探討, 臨床驗證結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年2月—2017年2月南京市秦淮區(qū)淮海路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心60例門診慢性腎炎血尿患者。將60例患者隨機分為治療組和對照組。其中治療組30例，男17例，女13例；年齡35～75歲，平均年齡(48.65±7.28)歲；病程4～15年，平均病程(9.50±5.20)年。對照組30例，男16例，女14例；年齡33～78歲，平均年齡(50.36±6.78)歲；病程5～14年，平均病程(8.78±4.86)年。2組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)反復(fù)肉眼血尿持續(xù)1年以上或者持續(xù)顯微鏡下出現(xiàn)血尿；2)尿常規(guī)檢查：光鏡下可見新鮮尿沉渣超過 3/HP 或>10 萬/h 或>50萬/ 12 h 以及肉眼血尿，位相鏡檢查可見畸形紅細(xì)胞>80%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1)血壓大于160/100 mm Hg、大量蛋白尿、腎病綜合征、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心腦血管疾病者；2)感染后引起的急性腎小球腎炎、繼發(fā)性疾病引起的腎小球腎炎等。

1.4 中醫(yī)臨床辨證分型治療組參照1996 年中國中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會腎病專業(yè)委員會通過制定的《慢性腎炎(前期)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[4]進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

1.5 方法

1.5.1 對照組慢性腎炎血尿治療原則包括以下幾個方面：1)一般處理原則：合理的休息，要避免呼吸系統(tǒng)感染、受寒、過度勞累，防止泌尿系統(tǒng)感染，禁用腎臟毒性的藥物。2)對癥處理原則：包括消除水腫、控制血壓、控制血糖以及抗血小板治療等，積極治療發(fā)生的感染。3)多食維生素豐富的新鮮蔬菜和水果，禁忌長期食用等對腎臟有損害的食物和藥物。

1.5.2 治療組在對癥治療的基礎(chǔ)上加用云南白藥膠囊(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z53020799，生產(chǎn)企業(yè)：云南白藥集團(tuán)股份有限公司，商品規(guī)格：0.25 g×16粒，商品單位：盒)2粒/次，3次/d口服；三七粉3 g，2次/d口服。

1.6 觀察指標(biāo)治療前與治療后尿常規(guī)檢查中紅細(xì)胞的變化、治療前與治療后腎功能檢查(包括以下幾個方面：尿素氮、肌酐、尿酸、β2微球蛋白)。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)臨床綜合療效判定依據(jù)[5]：臨床治愈:血尿癥狀全部消失, 尿檢查紅細(xì)胞陰性或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)正常范圍；顯效:血尿癥狀明顯改善, 尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞減少2個“+”或者尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)減少≥40%;有效:血尿癥狀有所改善, 尿常規(guī)檢查紅細(xì)胞減少 1 個“ +”或尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)減少<40%;無效:紅細(xì)胞計數(shù)無明顯減少或者紅細(xì)胞計數(shù)增加。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較治療后治療組療效顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P<0.05

2.2 2組患者治療前后尿素氮、肌酐、尿酸、β2微球蛋白比較對照組治療前與治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； 治療組治療后各指標(biāo)優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后,治療組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后尿素氮、肌酐、尿酸、β2微球蛋白比較 (例，

注:治療組治療前后比較，1)P<0.05；2組治療后比較,2)P<0.05

2.3 治療組各證型之間與臨床療效的關(guān)系比較在中醫(yī)辨證施治基礎(chǔ)上，各證型之間加用云南白藥膠囊合三七粉臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 治療組各證型之間與臨床療效的關(guān)系 (例，%)

2.4 不良反應(yīng)2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

慢性腎炎血尿?qū)儆谥嗅t(yī)學(xué)中“溺血”“尿血”“ 溲血”等范疇。中醫(yī)對血尿的最早論述見于《素問·氣厥論》中：“胞移熱于膀胱，則癃溺血”[6]?！鹅`樞·熱病》中描述道：“熱病七日八日，脈微小，病者溲血”[7]?！吨T病源候論·小便血候》中說：“心主于血，與小腸合，若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也”[1]?！度驑O一病證方論》中提到：“病者小便出血，多因心腎氣結(jié)所致，或因憂勞房事過度，憂思?xì)饨Y(jié)，心腎不交”[8]。由此可見中醫(yī)學(xué)對血尿的基本病機認(rèn)識可以歸納為以下兩大類型，表現(xiàn)為火熱熏灼，迫血妄行；氣虛不攝，血溢脈外。歷代醫(yī)家都是在此基礎(chǔ)上結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗加以發(fā)揚光大，其中很多著名醫(yī)者都認(rèn)為瘀血是導(dǎo)致慢性腎炎血尿遷延難愈的重要病機之一。對于瘀血學(xué)說理論探討來源依據(jù)是基于以下幾個方面的理論認(rèn)識：在中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到“離經(jīng)之血”的概念可作為瘀血理論的基礎(chǔ)；血液運行于脈管之中，離開脈管就形成瘀血。血尿?qū)儆凇俺鲅钡姆懂?，血液溢于脈外，貯存于膀胱，隨尿液排出體外者就是血尿；絕大部分慢性腎炎血尿患者病程較長，符合中醫(yī)“久病必瘀”“久病入絡(luò)”的理論，以及出血不止的患者血液不能歸于經(jīng)脈，從脈管而出，即所謂“瘀血不去，新血不得歸經(jīng)”，所以活血化瘀生新是治療原則之一；現(xiàn)代研究也進(jìn)一步證實，瘀血是慢性腎炎的基本病理表現(xiàn)之一?；谝陨线@些認(rèn)識，在辨證論治的基礎(chǔ)上，加用活血化瘀藥治療能夠進(jìn)一步提高臨床療效。

近年來云南白藥膠囊、三七粉被廣泛用于臨床各種出血的治療，兩者都有止血不留瘀的特點。三七自古以來具有散瘀止血、消腫定痛的功效[9]，三七主要成分包括以下幾個方面：三七總皂苷、黃酮、糖類、各種揮發(fā)油和三七素等?，F(xiàn)代實驗研究進(jìn)一步證實三七中三七素能夠明顯縮短出血和凝血時間，具有良好的止血功效[10]。三七總皂苷能夠抑制血液中的血小板聚集，使體內(nèi)cAMP含量進(jìn)一步增加，同時抑制體內(nèi)5-HT的釋放，達(dá)到抗凝血酶、促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用。三七的另一成分——三醇苷人參皂甙類，具有明顯抑制花生四烯酸、抑制膠原體以及抑制二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集作用，現(xiàn)代研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，血小板Ca2+濃度隨著三七三醇皂苷劑量的增加顯著減少，具有抑制血小板血栓素A2釋放等作用[11]。云南白藥膠囊為國家保密方。其主要作用是化瘀止血，活血止痛，解毒消腫?，F(xiàn)代實驗研究證實云南白藥膠囊具有止血功效：動物實驗證實其明顯促進(jìn)血小板聚集，增強血小板的活化率及促進(jìn)血小板表面糖蛋白的表達(dá)作用。能縮短機體凝血時間、傷口出血時間及凝血酶原時間，對體內(nèi)動脈血管條有明顯的收縮作用[12]?；钛龉πВ簞游飳嶒炞C實其能抑制靜脈血栓形成，緩解微循環(huán)障礙，降低全血黏度，改善血流狀態(tài)，加快耳廓微循環(huán)血流速度。有一定的對毛細(xì)血管急性血栓形成的作用，不會出現(xiàn)血管內(nèi)異常凝血[13]。

本研究中，云南白藥膠囊和三七粉合用具有進(jìn)一步加強化瘀止血，活血散瘀之功效。符合慢性腎炎血尿的病機，血瘀貫穿慢性腎炎的始終。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，對腎功能的指標(biāo)改善優(yōu)于對照組。治療組各證型臨床療效的研究, 慢性腎炎血尿各證型之間無顯著差異。由于研究病例數(shù)較少, 對不同證型療效存在偏差, 今后需進(jìn)一步研究總結(jié)經(jīng)驗。

綜上所述，慢性腎炎血尿在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用云南白藥膠囊合三七粉治療，能夠進(jìn)一步提高臨床療效，并且無明顯不良反應(yīng)。