張新軍 都 榮 李煜俐 魏然然 王寶成△

女性外陰濕疹是一種常見的過敏性炎性婦科皮膚病，臨床表現(xiàn)為瘙癢、紅斑、丘疹、浸潤(rùn)、肥厚、苔蘚化、鱗屑、皸裂。近年來，女性外陰濕疹的發(fā)病率逐漸升高，因其部位局限且特殊，易復(fù)發(fā)，易演變?yōu)槁园l(fā)作，病程遷延不愈。如何降低復(fù)發(fā)率，縮短病程、提高治愈率成為醫(yī)護(hù)人員面臨的難題。臨床常用激素類軟膏外用短期效果較佳，但是無法控制其復(fù)發(fā)的趨勢(shì)且易引起陰部皮膚萎縮、感染等不良作用。筆者2015年1月—2016年12月對(duì)大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院及天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診的濕蘊(yùn)下焦型外陰濕疹患者給予小柴胡湯化裁方口服治療，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年1月—2016年12月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院及天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科門診就診女性外陰濕疹濕蘊(yùn)下焦型患者96例為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各48例。2組各有2例患者未按治療方案執(zhí)行，將其剔除。2組患者在年齡、病程方面均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考臨床癥狀和體征符合2011版濕疹診療指南與《臨床皮膚科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中外陰濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于濕蘊(yùn)下焦型濕疹的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18～50歲女性患者；2)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；4)自愿參加并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)皮損局部合并細(xì)菌、真菌或其他病原體感染者；2)妊娠或哺乳期婦女；3)1個(gè)月內(nèi)受免疫調(diào)節(jié)劑和抗過敏藥物治療；4)2周內(nèi)用糖皮質(zhì)激素類藥物；5)1個(gè)月內(nèi)未用中藥；6)伴有糖尿病、肝腎功能不全者；7)特殊過敏體質(zhì)者；8)未簽署知情同意書者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組予派瑞松乳膏外涂治療，輕揉片刻。第1周每日用2次，第2周隔日1次，連續(xù)用藥2周。治療組予小柴胡湯加減口服治療，日1劑，分早晚2次服用，囑避辛辣、刺激食物。中藥組方：北柴胡15 g，黃芩15 g，白芍12 g，黃柏12 g，苦參10 g，白鮮皮20 g，蛇床子20 g，蟬蛻15 g，萹蓄20 g，防風(fēng)15 g。同時(shí)按對(duì)照組方法使用派瑞松乳膏外涂。連續(xù)治療2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)1)EASI評(píng)分[2]：參考趙辨教授關(guān)于濕疹皮損面積及嚴(yán)重度指數(shù)的方法對(duì)納入研究的患者進(jìn)行治療前后評(píng)估。濕疹皮損面積以患者本人手掌面積為1%進(jìn)行估算。嚴(yán)重度指數(shù)評(píng)分=(E+I+Ex+L)×面積×0.3，其中E代表紅斑、I 代表水腫或丘疹、Ex 代表表皮剝脫、L代表苔蘚化。0分代表無、1分代表輕度、2分代表中度、3分代表重度。2)療效評(píng)價(jià)：參考唐慧等[3]的評(píng)估方法：分別于治療前、后從瘙癢、丘疹、紅斑、水皰、鱗屑或結(jié)痂、浸潤(rùn)或苔蘚方面進(jìn)行評(píng)分，0分代表無、1分代表輕度、2分代表中度、3分代表重度。以上6項(xiàng)積分，合為臨床癥狀和體征總積分(TSS)。療效指數(shù)=療前后TSS之差/療前TSS×100%。痊愈：療效指數(shù)≥90%；顯效：90%>療效指數(shù)≥60%；好轉(zhuǎn)：60%>療效指數(shù)≥20%；無效：療效指數(shù)<20%。總有效率以痊愈加顯效計(jì)算。3)不良反應(yīng)及滿意度：治療期間記錄不良反應(yīng)事件的發(fā)生。同時(shí)評(píng)估治療后滿意程度，總分為10分。非常滿意為9分以上；滿意為7～8分；一般為5～6分；不滿意為0～4分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者EASI評(píng)分比較2組患者治療前EASI評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與治療前比較，2組患者治療后EASI評(píng)分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組治療后EASI評(píng)分降低幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者EASI評(píng)分比較 (例，

注：與對(duì)照組治療前比較，1)P>0.05；2組與治療前比較，2)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，3)P<0.05

2.2 2組患者臨床療效比較觀察組治療后痊愈31例，顯效7例，有效6例，無效2例；對(duì)照組治療后痊愈25例，顯效7例，有效5例，無效9例。觀察組、對(duì)照組治療2周后的總體有效率分別為95.7%和80.4%。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，具有顯著性差異(Z=-3.691，P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.3 2組患者不良反應(yīng)及患者滿意度比較2組治療期間耐受性均良好，未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，治療組、對(duì)照組的治療滿意率分別為80.4%和60.9%。2組患者滿意度經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，具有顯著性差異(Z=-3.558，P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3 討論

外陰濕疹是女性常見皮膚病，在中醫(yī)學(xué)中屬于“濕瘡”的范疇，也有“浸淫瘡”“濕癬”的記載。中醫(yī)認(rèn)為本病發(fā)生，總因稟賦不耐，風(fēng)、濕、熱邪阻于肌膚、以濕為主。然筆者觀察到，大部分患者就診時(shí)外陰皮膚肥厚粗糙，燥癢不休，不分晝夜，心煩急躁；且肝經(jīng)“循股陰，入毛中，環(huán)陰器……絡(luò)膽”，肝膽郁久，氣血失和，化火生風(fēng)，局部皮膚出現(xiàn)紅斑、丘疹、瘙癢，甚則出現(xiàn)滲液、結(jié)痂之象。故根據(jù)本病的病因病機(jī)及病位特點(diǎn)，筆者認(rèn)為應(yīng)以小柴胡湯加減治療外陰濕疹，取其和解之功。

小柴胡湯是《傷寒論》和解劑的代表方，隨著后世醫(yī)家對(duì)少陽證病機(jī)認(rèn)識(shí)的深入，被廣泛應(yīng)用于臨床各科[4]。本方中柴胡苦平，疏肝開郁，透邪外出；黃芩苦寒，清熱燥濕、瀉火解毒。二者相伍，施今墨謂其“既可調(diào)肝膽之氣機(jī)，又能傾瀉內(nèi)蘊(yùn)之濕熱”。防風(fēng)、蟬蛻合用，既能疏散外風(fēng)，又能平息內(nèi)風(fēng)。黃柏、蛇床子、白鮮皮、苦參清熱燥濕，解毒殺蟲止癢。萹蓄利尿通淋而善清利下焦?jié)駸?，沈金鰲有言：“濕在下，宜利小便”，使邪隨小便而去。白芍養(yǎng)血柔肝，既能防柴胡之辛散太過，又能防苦寒之藥傷陰，使陰血得養(yǎng)，則風(fēng)邪亦退。如此，使風(fēng)邪除，濕熱去，血脈和，諸癥向愈。

濕疹是一種常見的過敏性、炎性皮膚病，與遺傳、免疫、環(huán)境、情緒有密切關(guān)系[5]。本病發(fā)病涉及大量的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，多認(rèn)為與以TH2細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)的Th1/Th2細(xì)胞免疫失衡機(jī)制有關(guān)。近年有研究顯示，新型輔助T細(xì)胞——Th17細(xì)胞相關(guān)因子IL-17/IL-23可能參與了濕疹的發(fā)病，且與濕疹發(fā)病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6, 7]。IL-23是TH17細(xì)胞重要的關(guān)聯(lián)因子，可促進(jìn)T細(xì)胞向TH17分化并分泌IL-17[8]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，小柴胡湯可以明顯改善TH1/TH2細(xì)胞失衡，下調(diào)TH17細(xì)胞分化及IL-17水平[9]。本方從藥理學(xué)角度分析，柴胡、黃芩具有抗炎、抗過敏和免疫調(diào)節(jié)的作用[10, 11]；白芍能夠維持TH1/TH2的平衡、下調(diào)IL17/IL23的表達(dá)[12]；黃柏、蟬蛻能夠抑制遲發(fā)型超敏反應(yīng)[13, 14]；苦參能減輕皮膚腫脹和炎癥浸潤(rùn)、降低IL-17/IL23的表達(dá)水平[15, 16]；白鮮皮、防風(fēng)均能夠調(diào)節(jié)TH1/TH2的平衡[17, 18]；蛇床子、萹蓄具有抗炎、止癢的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的EASI評(píng)分、臨床癥狀和體征評(píng)分均低于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，無明顯不良反應(yīng)，表明小柴胡湯化裁方治療濕蘊(yùn)下焦型女性外陰濕疹安全有效，患者滿意度高。