蘇 娣 嚴(yán)寶章 劉軍明

慢性心力衰竭是 21世紀(jì)威脅人類(lèi)健康的重大挑戰(zhàn)之一，是心血管疾病發(fā)展的終末階段，是患者死亡的主要原因之一[1]。雖然西醫(yī)治療慢性心力衰竭取得一定成績(jī)，但長(zhǎng)時(shí)間接受西醫(yī)治療，患者可能會(huì)產(chǎn)生毒副反應(yīng)，并出現(xiàn)藥物拮抗及依賴(lài)等問(wèn)題，無(wú)法進(jìn)一步改善預(yù)后及提升療效，如何利用中醫(yī)學(xué)，做到中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，改善慢性心力衰竭患者預(yù)后，是臨床上迫切需要解決的問(wèn)題[2]。慢性心力衰竭中醫(yī)證候特征為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，治則在于補(bǔ)虛化瘀，本院近年來(lái)以加減補(bǔ)虛化瘀方結(jié)合西醫(yī)治療慢性心力衰竭，為分析其效果，此次以2016年3月—2018年3月本院收治的慢性心力衰竭患者120例作對(duì)象展開(kāi)分組研究，旨在改善患者心功能指標(biāo)及其生活質(zhì)量，進(jìn)一步改善轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)回顧性報(bào)道研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年3月—2018年3月本院收治的慢性心力衰竭患者120例作對(duì)象，依據(jù)治療方式差異分為2組，每組60例。對(duì)照組男性39例與女性21例；年齡50～77歲，平均(65.25±3.77)歲；病程1～10年，平均(5.27±1.79)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)32例，Ⅳ級(jí)3例。試驗(yàn)組男性40例與女性20例；年齡51～76歲，平均(66.02±3.83)歲；病程1～11年，平均(5.30±1.82)年；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)33例，Ⅳ級(jí)3例。此次研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2組以上資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，能對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床心臟病學(xué)》[3]中慢性心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)2014》[4]中心衰病中醫(yī)辨證分型氣虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證、陽(yáng)氣虧虛血瘀證者；③年齡在50～85歲；④心功能在Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤心衰病程在3個(gè)月以上；⑥知情同意者。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①新近發(fā)生的心肌梗死(3個(gè)月以?xún)?nèi))；②未控制好的嚴(yán)重心律失常(如室性心動(dòng)過(guò)速等)；③合并有癌癥、化療、放療、器官移植、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及明顯感染者；④對(duì)本藥過(guò)敏者；⑤有精神異常及不愿合作者；⑥有出血情況或失血性貧血者；⑦1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其它臨床試驗(yàn)者；⑧入院前3個(gè)月內(nèi)有任何大手術(shù)者；⑨有其他導(dǎo)致活動(dòng)受限的因素,如慢性阻塞性肺病等患者；⑩臨床醫(yī)師認(rèn)為不宜受試的其他患者。

1.3 治療方法對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療：給予患者口服地高辛片(劑量：0.125 mg，上海信誼藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678)、纈沙坦片(劑量：80 mg，常州四藥制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010823)、螺內(nèi)酯(劑量：20 mg，杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020070)、美托洛爾緩釋片(劑量：47.5 mg，阿斯利康制藥有限公司，J20150044)及呋塞米片(劑量：20 mg，上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021074)，1次/d，連續(xù)2周。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組聯(lián)合予加減補(bǔ)虛化瘀方治療：1)基礎(chǔ)方：黃芪30 g，丹參、益母草各20 g，人參、茯苓、澤瀉各15 g，桂枝、紅花、赤芍、郁金、白術(shù)、炙甘草各10 g。2)隨癥加減：氣虛血瘀證者，以基礎(chǔ)方治療；氣陰兩虛血瘀證者，加用麥冬及五味子各10 g；陽(yáng)氣虧虛血瘀證者，加用炮附片、淫羊藿、干姜各10 g；兼證者，加用豬苓15 g，葶藶子、瓜蔞皮各10 g。3)水煎煮及服用：水煎煮后取汁分服，2次/d，1劑/d，溫服，連續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)1)心功能指標(biāo)。治療前及療程結(jié)束后，分別以心臟彩色多普勒超聲(美國(guó)百勝，Bu6型)對(duì)2組慢性心力衰竭患者E/A、LVEF、LVEDD及LVESD評(píng)價(jià)。2)生活質(zhì)量及Lee氏評(píng)分。治療前及療程結(jié)束后，分別測(cè)定2組生活質(zhì)量及Lee氏評(píng)分。①生活質(zhì)量：以明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量表[5]進(jìn)行測(cè)定，包括21個(gè)分項(xiàng)，均計(jì)0～5分不等，分?jǐn)?shù)及生活質(zhì)量間呈反比。②Lee氏評(píng)分：以Lee氏心衰計(jì)分系統(tǒng)[6]對(duì)患者心衰情況進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容包括“胸片異?！表?xiàng)、“呼吸困難”項(xiàng)、“頸靜脈”項(xiàng)、“肺部啰音”項(xiàng)、“肝大”項(xiàng)及“浮腫”項(xiàng)，均計(jì)1～4分不等，心衰程度及評(píng)分呈反比。3)RDW及NT-proBNP水平。治療前及療程結(jié)束后，分別測(cè)定2組患者RDW及NT-proBNP水平。抽取患者空腹靜脈血后，常規(guī)分離血清，以紅細(xì)胞分析儀對(duì)RDW進(jìn)行測(cè)定，以ReLIA II多功能免疫檢測(cè)儀對(duì)NT-proBNP水平進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)治療前，2組慢性心力衰竭患者E/A、LVEF、LVEDD及LVESD對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組心功能指標(biāo)均改善，且試驗(yàn)組E/A及LVEF比對(duì)照組高，LVEDD及LVESD比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

2.2 生活質(zhì)量及Lee氏評(píng)分治療前，2組慢性心力衰竭患者明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量及Lee氏評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量及Lee氏評(píng)分均改善，且試驗(yàn)組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 RDW及NT-proBNP水平治療前，2組慢性心力衰竭患者RDW及NT-proBNP水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組RDW及NT-proBNP水平均改善，且試驗(yàn)組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2組慢性心力衰竭患者治療前后生活質(zhì)量及Lee氏評(píng)分 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

表3 2組慢性心力衰竭患者治療前后RDW及NT-proBNP水平比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組比較，2)P<0.05

3 討論

中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭納入“心悸”“痰飲”“胸痹”等范疇，多由外邪入侵、飲食偏嗜、情志所傷、先天不足、年老體衰等引起[7]?！端貑?wèn)》有云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上而氣喘。”慢性心力衰竭病位集中于心，累及肺、肝、脾及腎，以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，心氣虛為該疾病發(fā)病基礎(chǔ)，而基本病機(jī)則是氣虛血瘀，疾病持續(xù)發(fā)展的主要標(biāo)志為心陽(yáng)虛，多兼有陰虛證，其病理產(chǎn)物為痰飲水停，治療重點(diǎn)在于補(bǔ)虛化瘀，其中補(bǔ)虛要重視滋陰、益氣及溫陽(yáng)，而化瘀則要重視利水與活血[8]。

陳偉等[9]研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者心臟功能?chē)?yán)重受損，E/A、LVEF、LVEDD及LVESD均出現(xiàn)異常。NT-proBNP與人體心功能呈負(fù)相關(guān)，對(duì)于內(nèi)皮素產(chǎn)生拮抗作用，不僅能舒張血管，還可促進(jìn)鈉及尿液加速排出，并對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，防止血管進(jìn)一步收縮[10]。RDW與慢性心力衰竭患者心衰程度呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系，且受疾病影響，患者日常生活質(zhì)量嚴(yán)重受損，同時(shí)其Lee氏評(píng)分也與心衰程度呈正比[11]。本次以加減補(bǔ)虛化瘀方結(jié)合西醫(yī)的常規(guī)服藥治療慢性心力衰竭，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組E/A及LVEF比對(duì)照組高，LVEDD、LVESD、RDW、NT-proBNP水平、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量及Lee氏評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與西醫(yī)常規(guī)治療相比，聯(lián)合加減補(bǔ)虛化瘀方治療效果更好。

基于慢性心力衰竭患者中醫(yī)病機(jī)及其特征，本院自擬加減補(bǔ)虛化瘀方，基礎(chǔ)方中，黃芪補(bǔ)氣行水；丹參能夠涼血消腫及活血化瘀；益母草可活血祛瘀；人參為補(bǔ)氣藥，不僅寧心益智，而且補(bǔ)脾益肺；茯苓健脾和胃及滲濕利水；桂枝溫通經(jīng)脈；紅花辛散溫通；赤芍行瘀涼血；郁金涼血破瘀及行氣解郁；白術(shù)燥濕利水及健脾益氣。諸藥合用，共奏補(bǔ)虛化瘀之效，再根據(jù)證候辨證加減，標(biāo)本兼治?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪可以擴(kuò)張血管，利尿作用突出，能使腎臟血液流量增加，緩解心臟負(fù)荷，防止心肌細(xì)胞組織中的腺苷-3',5'-環(huán)化一磷酸(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)大量水解，通過(guò)發(fā)揮正性肌力作用，在加大心臟指數(shù)以及心臟排血量的基礎(chǔ)上，改善心臟負(fù)荷，使心肌中的耗氧量及其耐缺氧能力進(jìn)一步提高，從而促進(jìn)心功能改善[12]；丹參抗凝作用及抗血小板作用突出，對(duì)于纖溶酶原-纖溶酶系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用，促進(jìn)患者血小板中的cAMP含量有效增加，提升冠脈流量，使心肌傳導(dǎo)性以及興奮性進(jìn)一步降低，保護(hù)受損的心肌組織[13]。丹參與黃芪聯(lián)合配伍，對(duì)于患者心室重構(gòu)起著改善作用，并促進(jìn)其LVEF、LVEDD、LVESD及E/A改善。益母草不僅可使冠脈阻力降低，而且還能使冠脈血液流通量增加，改善左室功能，降低心排出量以及心率[14]；人參強(qiáng)心作用突出，可減緩人體心率，促使心肌收縮力有效增強(qiáng)，并加大冠脈流量及心排出量，蔡鎮(zhèn)[15]研究發(fā)現(xiàn)，于慢性心力衰竭患者中施予人參煎劑治療，可提升其心肌的收縮力，在進(jìn)一步擴(kuò)張血管的基礎(chǔ)上，使患者心功能改善，并且控制NT-proBNP水平。茯苓可促進(jìn)心肌收縮[16]；澤瀉可降低心輸出量及心率，并使冠脈流量進(jìn)一步增加[17]；桂枝可擴(kuò)張血管[18]；紅花中含有豐富的紅花黃素，對(duì)于人體心肌缺血再灌注起著改善作用，并保護(hù)心肌[19]；白術(shù)可防止血小板大量聚集[20]，多種藥材聯(lián)合發(fā)揮作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)心肌的有效保護(hù)，促使其功能恢復(fù)。在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合加減補(bǔ)虛化瘀方治療，通過(guò)發(fā)揮西醫(yī)療效，及時(shí)改善患者心衰癥狀，再配合中醫(yī)治療，兩種方案發(fā)揮協(xié)同作用，標(biāo)本兼治，鞏固療效，不僅可使患者心功能指標(biāo)有效改善，包括LVEF、LVEDD、LVESD及E/A，同時(shí)還能緩解患者心衰程度，降低其Lee氏評(píng)分及RDW，并提升患者生活質(zhì)量，降低明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量表評(píng)分，通過(guò)舒張血管，在加快患者尿液排出、鈉排出的同時(shí)，降低NT-proBNP水平，促進(jìn)慢性心衰轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，加減補(bǔ)虛化瘀方結(jié)合西醫(yī)治療慢性心力衰竭有助于改善心功能指標(biāo)、生活質(zhì)量、Lee氏評(píng)分、RDW及NT-proBNP水平，但中醫(yī)療法無(wú)統(tǒng)一量化標(biāo)準(zhǔn)，不僅在療效評(píng)價(jià)方面難度大，而且無(wú)多中心及大規(guī)模研究，加之納入患者數(shù)有限，也未長(zhǎng)期隨訪觀察患者各指標(biāo)的遠(yuǎn)期改善情況，尚需于后續(xù)工作中增加患者數(shù)及延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并酌情展開(kāi)多中心研究，以進(jìn)一步總結(jié)加減補(bǔ)虛化瘀方結(jié)合西醫(yī)治療慢性心力衰竭的臨床療效。