蔣勇 李華麗

[摘要]目的 探討自行設(shè)計的機械通氣脫機拔管核查單應用于機械通氣患者脫機拔管前的評估，以降低氣管插管機拔管后48 h內(nèi)再插管率。方法 選取2017年7月～2018年6月我院使用機械通氣脫機拔管核查單的386例機械通氣脫機拔管患者作為研究組，選取我院2016年7月～2017年6月未使用機械通氣脫機拔管核查單的372例患者作為對照組。比較兩組患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率及機械通氣時間。結(jié)果 研究組患者的氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率為1.55%，低于對照組的6.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 應用機械通氣脫機拔管核查單能提高ICU醫(yī)生對機械通氣脫機、拔管指征的評估能力，能有效降低氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率，保證患者安全，臨床值得推廣。

[關(guān)鍵詞]機械通氣;氣管插管;再插管率;核查單

[中圖分類號] R654.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（c）-0058-04

[Abstract] Objective To investigate the self-designed mechanical ventilation offline extubation checklist for the evaluation of mechanical ventilation patients before offline extubation， so as to reduce the re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation machine. Methods A total of 386 patients with mechanical ventilation offline extubation using the checklist from July 2017 to June 2018 were selected as study group， and another 372 patients who didn′t adopt the mechanical ventilation offline extubation checklist from July 2016 to June 2017 was selected as control group. The re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation and mechanical ventilation time were compared in the two groups. Results The re-intubation rate within 48 hours after extubation of tracheal intubation in the study group was 1.55%， which was lower than that in the control group accounting for 6.45%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the mechanical ventilation time between the two groups （P>0.05）. Conclusion The application of mechanical ventilation offline extubation checklist can improve the ability of ICU doctors to evaluate the mechanical ventilation off-line and extubation indications， and can effectively reduce the rate of re-intubation within 48 hours after extubation to ensure safety of patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Mechanical ventilation; Tracheal intubation; Re-intubation rate; Checklist

機械通氣患者脫機拔管是重癥醫(yī)學最常見的技術(shù)，我院重癥醫(yī)學科在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中發(fā)現(xiàn)機械通氣患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率持續(xù)居高，如何降低再插管率是重癥醫(yī)學質(zhì)量管理努力的方向。本研究針對影響機械通氣脫機拔管后48 h內(nèi)再插管率的因素，自行設(shè)計機械通氣脫機拔管核查單應用于機械通氣患者脫機拔管前的綜合評估，決定脫機拔管，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2018年6月我院重癥醫(yī)學科使用機械通氣脫機拔管核查單的386例機械通氣脫機拔管患者作為研究組，選取我院2016年7月～2017年6月未使用機械通氣脫機拔管核查單的372例患者作為對照組。研究組中，男215例，女171例;年齡19～101歲，平均（63.92±6.52）歲;平均急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（19.28±2.49）分。對照組中，男207例，女165例;年齡20～99歲，平均（64.72±6.86）歲;平均APACHEⅡ評分（18.84±2.56）分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會討論通過，實施前經(jīng)患方知情同意。

納入標準：經(jīng)重癥醫(yī)學科治療后病情好轉(zhuǎn)，主管醫(yī)生評估后計劃脫機拔管。排除標準：氣管導管方面的不良事件（如氣管導管氣囊破裂等）及非計劃性拔管。

1.2方法

1.2.1設(shè)計核查單? 根據(jù)常用對脫機拔管評估指標，結(jié)合我院近2年導致機械通氣患者脫機拔管后48 h內(nèi)再插管的影響因素，設(shè)計內(nèi)容包括：①試驗前評估：原發(fā)病是否控制、血流動力是否穩(wěn)定、有無自主呼吸節(jié)律、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分，呼吸機參數(shù)是否達到拔管標準，患者體溫（T）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、血壓（BP）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血紅蛋白（Hb）、血糖、血鉀、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、乳酸（Lac）情況，有無嚴重心律失常及大量氣胸、胸腔積液;②試驗中評估：自主呼吸實驗（SBT）時患者主觀感覺是否不適、是否有胸腹矛盾呼吸、有無新出現(xiàn)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變，精神狀態(tài)是否惡化，神志、RR、HR、BP、血氣分析改變情況;③拔管前評估：咳嗽反射試驗、套囊漏氣試驗情況。綜合整理，按評估時間先后順序排列如表1。

1.2.2核查單的應用? 主管醫(yī)生對研究組所有機械通氣患者在撤離呼吸機前進行脫機指征評估：①導致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除;②氧合指標：PaO2/FiO2≥150～300 mmHg，PEEP≤5～8 cmH2O，F(xiàn)iO2≤0.40，pH≥7.25，對于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者PaO2>50 mmHg，F(xiàn)iO2<0.35，pH>7.30;③血流動力學穩(wěn)定，無心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無明顯低血壓[不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5～10 μg/（kg·min）];④患者呼吸中樞能維持自主呼吸節(jié)律[1]。

滿足上述4個條件的機械通氣患者開始采用機械通氣脫機拔管核查單評估。試驗前評估患者是否滿足條件：神志GCS評分≥9分;T接近正常，發(fā)熱不超過38.5℃，無低體溫;安靜時RR≤24次/min，HR≤120次/min（RR、HR排除氣管導管影響）;BP、氧合指標滿足脫機指征;Hb≥60 g/L（COPD患者≥80 g/L）;血糖控制在4～10 mmol/L;血鉀控制在3.5～5.5 mmol/L;NT-proBNP≤5000 pg/ml（有慢性心功能不全患者不高于平時水平）;Lac<2.0 mmol/L;心電圖無嚴重心律失常;胸片顯示無大量氣胸或胸腔積液。

滿足試驗前條件為有脫機指證，進行SBT，計劃讓患者自主呼吸30 min或輔助T管試驗。開始試驗中評估是否滿足條件：HR變化幅度<實驗前的20%[2];RR<35次/min;SpO2≥90%（COPD患者≥88%）;血氣分析滿足脫機指征標準;無新出現(xiàn)嚴重心律失?；蛐碾妶D改變;患者精神狀態(tài)無惡化;主觀感覺無不適或全身出汗;無胸腹矛盾呼吸。

滿足試驗中評估指標為SBT成功，進行拔管前評估：①咳嗽反射試驗。持一張白紙于氣管插管開口處，囑患者用力咳嗽，有痰液濺在白紙上為咳嗽反射試驗正常;②套囊漏氣試驗?；颊咧匦陆雍粑鼨C通氣，吸引除氣囊上方及氣道痰液，將氣囊完全放氣，計算呼吸機吸氣潮氣量與呼氣潮氣量的差≥110 ml為氣道通暢，無上氣道梗阻[3-4]。評估兩項條件均正常后方給予拔出氣管導管，或拔管后給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸過渡。

研究中，為提高主管醫(yī)師應用機械通氣脫機拔管核查單的依從性和準確性，全程評估由科室質(zhì)控員參與督導、評估、綜合分析決定脫機及拔管。

1.3觀察指標

比較兩組患者氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率及機械通氣時間。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

研究組患者的氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率為1.55%，低于對照組的6.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者的機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

機械通氣患者停機拔管成功的標準為脫機拔管2 d內(nèi)，患者的生命癥狀穩(wěn)定，不需要再次氣管插管進行機械通氣[5]。脫機拔管不成功，再次氣管插管不但會增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還會延長患者的機械通氣時間以及住院時間，增加住院費用，甚至增加患者的病死率[6-8]。2015年原國家衛(wèi)計委為加強醫(yī)療質(zhì)量管理制定了重癥醫(yī)學十五項質(zhì)量控制指標，指標中包括ICU氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率，其是指氣管插管計劃拔管后48 h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例，不包括非計劃氣管插管拔管后再插管，反映重癥醫(yī)學科醫(yī)師對ICU患者脫機、拔管指征的把握能力[9]。目前，氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率已成為各級重癥醫(yī)學質(zhì)量控制的重要指標之一。

影響氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率因素眾多，各年資醫(yī)務人員對機械通氣脫、機拔管指征的評估掌握可能有所不同，質(zhì)量管理無切實的臨床指標去考核和評估，給氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率管理帶來難度。

本研究從影響拔管失敗的常見因素出發(fā)，自行設(shè)計出機械通氣脫機拔管核查單，并制定各項指標評估的界限值，通過督導應用于所有氣管插管機械通氣患者拔管的綜合評估，達到標準后給予脫機、拔管。避免不同年資醫(yī)務人員對機械通氣脫機拔管的評估掌握程度的差異，也避免醫(yī)務人員評估時的疏忽而出現(xiàn)的遺漏。在重癥醫(yī)學科眾多的核查單的設(shè)計與應用[10-13]上均表現(xiàn)出明顯的醫(yī)療、護理質(zhì)量管理效果。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率為1.55%，低于對照組的6.45%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。取得了良好的效果，機械通氣脫機拔管核查單明顯降低了氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率。同時，與國內(nèi)外48 h內(nèi)再插管率比較，明顯低于國外文獻顯示的21.3%[14]及國內(nèi)研究顯示的22.0%[15]。兩組患者的機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在機械通氣時間上，未明顯降低，但亦未因全面評估導致機械通氣時間延長，對住院時間的影響將繼續(xù)擴大樣本研究。

另外，年齡、危重程度、營養(yǎng)狀態(tài)、心理因素、自身疾病（特別是嚴重肝腎功能損害）等因素亦影響氣管插管拔管后48 h內(nèi)再插管率。有研究年齡調(diào)整的Charlson評分是重癥腫瘤患者擇期拔管后48 h內(nèi)再插管的獨立危險因素[16]。所以，本研究中的核查單評估內(nèi)容將更進一步完善。在核查單各指標界限值的范圍亦需綜合分析，如NT-proBNP，有研究以1199 pg/ml為臨界值，取得敏感度為76.47%，特異度為95.18%[17]，遠低于本研究的界限值，可能與NT-proBNP受眾多因素影響有關(guān)。

綜上所述，自行設(shè)計的機械通氣脫機拔管核查單應用于機械通氣患者脫機拔管前的評估，使機械通氣患者脫機、拔管更加規(guī)范化、科學化，保證脫機、拔管方面的醫(yī)療質(zhì)量管理，保障了患者安全，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2018-10-19? 本文編輯：任秀蘭）