劉青

摘 要 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，人們跨區(qū)域就醫(yī)行為日益增多，由此引發(fā)了醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算問(wèn)題。如何維護(hù)參保人員的正當(dāng)權(quán)益，保障參保人員能夠在區(qū)域外有選擇地就醫(yī)，解決異地結(jié)算難的問(wèn)題，是醫(yī)改創(chuàng)新的重點(diǎn)內(nèi)容，也是社會(huì)各界關(guān)注的熱點(diǎn)?；诖?，本文就醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算的實(shí)施推廣進(jìn)行了分析探討。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療費(fèi)用 異地結(jié)算 實(shí)施推廣 探討

由于我國(guó)幅員遼闊，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異很大，加之人們健康需求的增長(zhǎng)，人們開(kāi)始重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，由于我國(guó)人口流動(dòng)性較大，戶籍管理仍然受到一定的限制，醫(yī)保參保對(duì)象受地域限制，只能在戶籍所在地受保，出現(xiàn)了人員與戶籍分離的現(xiàn)象，造成醫(yī)保管理與人員管理脫節(jié)，加大了異地就醫(yī)服務(wù)的工作量。如何做好醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算，成為急需解決的社會(huì)課題。

一、現(xiàn)階段醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式分析

第一，醫(yī)療費(fèi)用本地結(jié)算模式分析。本地參保人員醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算模式有兩種：一種是由參保對(duì)象就醫(yī)時(shí)在醫(yī)療單位全額繳納醫(yī)保費(fèi)用，即由參保人員墊付所有醫(yī)療費(fèi)用，然后在醫(yī)保報(bào)銷窗口辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，扣除自費(fèi)部分后獲得報(bào)銷補(bǔ)貼;另一種是參保對(duì)象在醫(yī)療單位繳納自費(fèi)部分費(fèi)用，或者從個(gè)人賬戶支付自理費(fèi)用，報(bào)銷部分由醫(yī)療單位與醫(yī)管部門結(jié)算，不與個(gè)人相關(guān)。

第二，醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算模式分析。醫(yī)保費(fèi)用異地結(jié)算是指參保人員在參保區(qū)域外進(jìn)行就醫(yī)活動(dòng)，由此發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題。相對(duì)于本地結(jié)算，異地結(jié)算手續(xù)更加復(fù)雜，一方面，需要本地醫(yī)管部門審批，另一方面，需要就醫(yī)單位出具相關(guān)證明。也存在兩個(gè)種報(bào)銷模式：一種是由參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后回參保所在地報(bào)銷;另一種是參保對(duì)象只需繳納自費(fèi)部分，其余部分由醫(yī)管部門進(jìn)行跨區(qū)結(jié)算。

二、醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算存在的主要問(wèn)題分析

第一，醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算手續(xù)復(fù)雜。異地結(jié)算主要體現(xiàn)在省域外，參保人員需要在原參保所在地辦理備案手續(xù)，環(huán)節(jié)多，程序較為復(fù)雜，影響了參保人員的及時(shí)就醫(yī)體驗(yàn)。同時(shí)，由于異地轉(zhuǎn)診是參保人員急需的，復(fù)雜手續(xù)增加了參保人員的辦理成本，浪費(fèi)了參保人員的時(shí)間和精力。

第二，區(qū)域間利益難協(xié)調(diào)，推進(jìn)阻力較大。由于我國(guó)醫(yī)療參保對(duì)象較多，對(duì)參保人員實(shí)行的參保政策差異很大，各地參保政策極不一致，參保對(duì)象所享受的參保醫(yī)療待遇有很大差別，各地在政策配套上的比例也有很大差別。各地出于利益分配格局和地方保護(hù)政策上的考慮，對(duì)異地結(jié)算不支持，這就給醫(yī)保聯(lián)動(dòng)造成很大阻礙。

第三，異地結(jié)算對(duì)賬困難，監(jiān)管難度較大。由于醫(yī)保系統(tǒng)沒(méi)有聯(lián)網(wǎng)，跨區(qū)結(jié)算、劃轉(zhuǎn)存在很大困難，存在參保單位、醫(yī)保單位與參保人員之間信息不對(duì)稱的情況，給異地結(jié)算審核造成很大難度，無(wú)法做到有效監(jiān)管，特別是參保單位與異地就醫(yī)單位間沒(méi)有建立直連通道，難以實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核，給對(duì)賬監(jiān)管造成很大困難。

三、實(shí)施推廣醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算的具體措施

第一，簡(jiǎn)化辦理手續(xù)是推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算的首要環(huán)節(jié)。為了有效推廣異地結(jié)算，必須進(jìn)一步簡(jiǎn)化辦理手續(xù)，給參保人員提供便利，同時(shí)，也有利于就診單位及時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)。為此，可利用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，推廣信息化審批制度，開(kāi)通網(wǎng)上審批通道，實(shí)行參保人員網(wǎng)上申請(qǐng)、相關(guān)部門聯(lián)網(wǎng)審核，提高審批效率。目前，全國(guó)范圍內(nèi)已實(shí)行推廣，只需參保對(duì)象提供轉(zhuǎn)診證明，經(jīng)參保地醫(yī)保局上傳信息至互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，就醫(yī)地接收信息后確認(rèn)無(wú)誤即可實(shí)現(xiàn)異地辦結(jié)。

第二，打破利益鏈，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各地要以服務(wù)參保對(duì)象為宗旨，滿足參保人員的就醫(yī)需求。一是在參保選擇上，要盡量保持參保標(biāo)準(zhǔn)的一致性，使相應(yīng)的繳費(fèi)能夠獲得相同的就醫(yī)保障。為此，需要統(tǒng)一醫(yī)保享受比例和標(biāo)準(zhǔn)，保障參保人員的正當(dāng)權(quán)益。二是要給予參保人員就近參保的便利，特別是一些流動(dòng)人員，因受戶籍管理的限制，戶籍與工作地分開(kāi)，只能在原戶籍地繳納參保資金，為此，需要給予這類人員參保便利，使他們能夠在工作所在地參保，享受當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)，從而減少異地結(jié)算的手續(xù)。三是地方政府要建立異地結(jié)算基金，支持跨區(qū)醫(yī)療服務(wù)，為參保對(duì)象結(jié)算提供“后勤”保障。四是鼓勵(lì)先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨省域聯(lián)合，建立分支機(jī)構(gòu)，或者與相關(guān)醫(yī)療單位合作，促進(jìn)各地醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，保證參保人員能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，從而減少異地結(jié)算事項(xiàng)的發(fā)生。

第三，推廣醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，促進(jìn)異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。一是統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)口徑，將醫(yī)療管理部門、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保對(duì)象統(tǒng)一納入醫(yī)保信息網(wǎng)，實(shí)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。二是以居民身份證為統(tǒng)一代碼，成為專用的就診碼，方便參保人員統(tǒng)一參保和就診，目前就是依此執(zhí)行。三是各地醫(yī)療管理部門要加強(qiáng)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的資格審查，將符合條件的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)納入聯(lián)網(wǎng)管理系統(tǒng)，方便異地結(jié)算對(duì)賬查詢，從而減小對(duì)賬監(jiān)管難度，減輕對(duì)賬審核工作量，提高異地結(jié)算監(jiān)管服務(wù)效率。

四、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療費(fèi)用異地結(jié)算有利于參保人員享受到不同的醫(yī)療服務(wù)。各地必須打破利益鏈條，以服務(wù)參保對(duì)象為宗旨，為他們提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。為此，必須加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化發(fā)展。

（作者單位為安徽省宣城市廣德縣醫(yī)療保障局）

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