周亞珣

摘要：病案不僅為醫(yī)、教、研、預(yù)防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫(yī)院管理、保險(xiǎn)理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強(qiáng)病案管理工作，具有十分重要的意義。醫(yī)院必須在結(jié)合自身實(shí)際發(fā)展情況的前提下，不斷創(chuàng)新檔案管理模式，更新管理理念，引進(jìn)創(chuàng)新性的管理技術(shù)，從而提升檔案管理工作的水準(zhǔn)，提高醫(yī)院的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病案檔案管理;工作;現(xiàn)狀與對(duì)策

病案是對(duì)患者在醫(yī)院診療活動(dòng)中所有醫(yī)療文書資料收集整理后形成的醫(yī)療檔案。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和法律制度的不斷完善，病案不僅為醫(yī)、教、研、預(yù)防保健等提供寶貴的資料，而且也在醫(yī)院管理、保險(xiǎn)理賠、司法取證等方面，起著不可或缺的作用。因此，重視加強(qiáng)病案管理工作，具有十分重要的意義。

1 醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀

1.1 檔案管理制度不健全，檔案收集效率不高

在醫(yī)院管理中，各級(jí)醫(yī)院制定了適用于本院的、較為健全的醫(yī)院醫(yī)療、人事、行政、后勤管理制度，而設(shè)計(jì)病案管理的制度卻較少。在醫(yī)院目標(biāo)管理考核方案中，一般也沒有將檔案管理納入目標(biāo)考核，造成檔案收集效率不高，檔案不齊全。

1.2 檔案意識(shí)不強(qiáng)，檔案利用率較低

對(duì)檔案管理方面的認(rèn)識(shí)還較淡薄，認(rèn)為檔案工作可有可無，認(rèn)識(shí)不到檔案工作在醫(yī)院管理中的重要性和必要性。由于檔案重視程度不夠，檔案信息開發(fā)資源不足，造成檔案利用率不高。

1.3 檔案管理人員業(yè)務(wù)水平不高，檔案知識(shí)欠缺

在醫(yī)院人才培養(yǎng)中，一般重視醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)的提高和繼續(xù)教育，對(duì)檔案管理人員的素質(zhì)提高沒有納入計(jì)劃和要求，檔案管理人員平時(shí)進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)不夠，缺乏系統(tǒng)的檔案知識(shí)培訓(xùn)，許多檔案管理人員的管理水平停留在經(jīng)驗(yàn)上，思想觀念和管理水平跟不上時(shí)代的發(fā)展要求，缺乏創(chuàng)新和活力。

1.4 檔案工作硬件投入不足，檔案現(xiàn)代化管理水平不高

有些醫(yī)院由于醫(yī)療用房緊張，致使檔案用房狹小，不符合檔案保管的標(biāo)準(zhǔn)。另外，檔案管理設(shè)備陳舊，管理技術(shù)落后，也限制了檔案事業(yè)的發(fā)展。近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)院管理中的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院管理手段不斷進(jìn)步。而運(yùn)用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)管理檔案的卻較少，一些檔案工作還停留在手工收集、檢索，信息量小，不利于檔案的收集、利用和開發(fā)。

2 加強(qiáng)醫(yī)院檔案工作的對(duì)策

2.1 重視病案管理，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展

任何一項(xiàng)工作的開展與領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持是分不開的。院長要把病案工作納入各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的議事日程，強(qiáng)調(diào)病案管理的重要性，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、江蘇省《病歷書寫規(guī)范》等法律法規(guī)，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，促進(jìn)病案質(zhì)量的提高。同時(shí)要引進(jìn)人才、投入資金，推進(jìn)病案管理工作的開展，充分發(fā)揮病案的利用價(jià)值，為醫(yī)院發(fā)展和各級(jí)需求提供服務(wù)。

2.2 抓住源頭，提高病歷質(zhì)量

病歷是診斷行為過程的客觀記錄和具體再現(xiàn)，是病案的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。規(guī)范病案管理必須從源頭抓起，著力抓好病歷質(zhì)量管理。一是抓崗前培訓(xùn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。對(duì)新開的進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師及新分配的畢業(yè)生要組織《病歷書寫規(guī)范》的培訓(xùn)，不斷進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高病歷書寫質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)在職醫(yī)務(wù)人員也要定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家有針對(duì)性地舉辦病案質(zhì)量專題講座。以此提高全體醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識(shí)，掌握病歷書寫規(guī)范和病案內(nèi)涵質(zhì)量的技巧，避免因病案書寫不規(guī)范而引發(fā)醫(yī)療糾紛。二是建立三級(jí)質(zhì)量控制體系。一級(jí)質(zhì)控由科主任、質(zhì)控醫(yī)師、科護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量檢查。二級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院行政部門行政相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等每日進(jìn)行抽查評(píng)定。三級(jí)質(zhì)控由病案室專職質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷檢查。對(duì)病歷檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并限期整改。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制：病案質(zhì)量高的給予肯定和獎(jiǎng)勵(lì)，病案質(zhì)量差的給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。同時(shí)，病案質(zhì)量的高低要與科室考評(píng)掛鉤。通過約束與激勵(lì)措施，推進(jìn)病案質(zhì)量的規(guī)范提高。

2.3 組織學(xué)習(xí)，增強(qiáng)病案管理人員的綜合素質(zhì)

病案管理最終目的是提供和利用，其價(jià)值是通過服務(wù)來實(shí)現(xiàn)。一是提高服務(wù)能力。通過專業(yè)培訓(xùn)、繼續(xù)教育、進(jìn)修等多渠道的學(xué)習(xí)途徑來強(qiáng)化病案管理人員的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的交流與溝通，做好病案環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，提高計(jì)算機(jī)技術(shù)的操作水平，使病案統(tǒng)計(jì)工作做到真實(shí)性、及時(shí)性、完整性。通過專業(yè)知識(shí)水平和操作技術(shù)水平的提高，更好地挖掘有價(jià)值的病案資料，為利用者方便快捷地找到所需要的病案信息，使病案工作有質(zhì)的飛躍和拓展。并且要組織病案管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格依照法律法規(guī)要求實(shí)施病案監(jiān)管，確保病案在服務(wù)于醫(yī)、教、研、司法鑒定等領(lǐng)域中成為真實(shí)有效的醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)注意保護(hù)患者的隱私。

總之，隨著當(dāng)前社會(huì)信息化程度的不斷加深，醫(yī)院檔案管理工作既面臨著機(jī)遇也存在著挑戰(zhàn)，為了順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展腳步，醫(yī)院必須在結(jié)合自身實(shí)際發(fā)展情況的前提下，不斷創(chuàng)新檔案管理模式，更新管理理念，引進(jìn)創(chuàng)新性的管理技術(shù)，從而提升檔案管理工作的水準(zhǔn)，提高醫(yī)院的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。

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（作者單位：山東省濟(jì)寧市金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院）