李雪梅

【摘 ???要】 ???根據(jù)應(yīng)激性潰瘍患者臨床表現(xiàn)及臨床化驗(yàn)結(jié)果判斷出胃內(nèi)出血的特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，早發(fā)現(xiàn)、早治療及干預(yù)性護(hù)理。重型腦損傷病情嚴(yán)重、變化快，應(yīng)持續(xù)監(jiān)控，進(jìn)行積極、有效的綜合護(hù)理干預(yù)是減少并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。[1]

【關(guān)鍵詞】 ???重型顱腦損傷;應(yīng)激性潰瘍;護(hù)理干預(yù)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R392 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】1004-7484（2019）04-0202-02

重型顱腦損傷是指顱內(nèi)血腫，腦干損傷，廣泛腦挫裂傷。應(yīng)激性潰瘍，即急性胃粘膜病變，急性出血性胃炎。是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。病死率30～50%。且出血量與損傷程度呈正比。[2]

1 ???病情觀察

1.1 觀察先兆癥狀

在顱腦損傷后（或術(shù)后）1周內(nèi)是發(fā)生急性潰瘍的高峰期，故該一周內(nèi)是并發(fā)上消化道出血重點(diǎn)監(jiān)察時(shí)段。隨時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化，如血壓、脈搏、SpO2、瞳孔、意識(shí)變化，如出現(xiàn)上腹飽脹不適、呃逆、惡心、心率增快、黑便、血壓下降等應(yīng)高度重視，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。[3]應(yīng)激性潰瘍明顯癥狀是嘔吐咖啡色液體或血液，排黑便或柏油樣大便。若嘔血的顏色呈鮮紅色，或排暗紅色血液，提示出血量大、速度快。

1.2 出血量的估計(jì)

大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量5～10 ml，出現(xiàn)嘔吐咖啡樣胃液提示出血量250～300 ml，出血量<500 ml患者可無(wú)癥狀，出血量在1 000 ml以上出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀，[4]清醒患者可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力全身癥狀，昏迷患者主要根據(jù)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀察，結(jié)合紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定估計(jì)失血程度。

2 ???護(hù)理干預(yù)

2.1 心理干預(yù)

護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人情況對(duì)癥施護(hù)。首先，與病人建立良好護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)病人的信任感和安全感，并進(jìn)行健康教育，消除其緊張情緒，盡快促使病人角色轉(zhuǎn)變;[5]加強(qiáng)對(duì)昏迷患者家屬的健康宣教，為其提供信息及情感支持，減輕家屬的恐懼、焦慮心理，使其積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)。[6]

2.2 飲食干預(yù)

根據(jù)病人的不同病情，出血時(shí)必須禁食，出血停止后可給溫流質(zhì)、易消化、少渣無(wú)刺激性食物，可適當(dāng)增加維生素C、纖維素的攝入?；杳曰颊叱＿x擇鼻飼，宜少量多餐，避免過(guò)飽，宜用米湯、蔬菜汁、肉湯、面湯或牛奶，忌甜、粗糙、油膩、刺激性強(qiáng)的食物。[7]

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 保持呼吸道通暢：重癥顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍患者，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，避免誤吸、阻塞氣道和窒息。雙下肢抬高10°～15°以增加回心血量，防止腦組織缺血、缺氧，降低顱內(nèi)壓。[8]持續(xù)中流量吸氧，密切觀察血氧飽和度的變化，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，以減輕肺部感染。

2.3.2 口腔護(hù)理：因顱腦損傷大量出血的患者口腔內(nèi)常有陳舊血液殘留，口腔有腥臭，口腔自潔作用消失，細(xì)菌極易繁殖，常引發(fā)口腔潰瘍糜爛，需每天做口腔護(hù)理2～4次，可用生理鹽水或復(fù)方氯己定清潔口腔。[9]

2.3.3 留置胃管的護(hù)理：對(duì)意識(shí)不清、吞咽障礙的病人可行鼻飼，操作中動(dòng)作盡量輕柔。每次鼻飼前后均要用溫開(kāi)水沖洗胃管，鼻飼后抬高床頭15°～30°，妥善固定胃管，防止胃管脫落及在胃內(nèi)盤(pán)曲打結(jié)，注入藥物、食物時(shí)避免過(guò)猛過(guò)快。[10]每次喂飯前都要回抽胃液，勿太用力，對(duì)于抽出的胃液要仔細(xì)觀察，如胃液顏色呈血性或咖啡色要及時(shí)報(bào)告和送檢。

2.3.4 皮膚護(hù)理：生活不能自理的病人，2 h翻身叩背1次，保持局部皮膚清潔、干燥，促進(jìn)血液循環(huán)，增加皮膚的韌性，減少摩擦，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

2.4 出血時(shí)的護(hù)理

2.4.1 止血護(hù)理 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、血壓及脈搏的變化，每15 min～30 min 測(cè)量1 次并做好記錄。用冰鹽水100 ml加去甲腎上腺素4 mg反復(fù)沖洗，溫度以4℃～10℃為宜，再用50 ml生理鹽水加凝血酶2000 U灌注，每2h一次，一般3～5 d即可達(dá)到止血的目的。[11]記錄出入量，如入量多出量少，易引起腹脹，直接影響止血效果。

2.4.2 搶救配合： 出血量大、危及生命時(shí)，應(yīng)配合醫(yī)生做好搶救工作。迅速給予補(bǔ)充血容量、抗休克、止血、抑酸、對(duì)癥治療，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、生命體征和嘔吐物、排泄物的顏色、性狀、量的動(dòng)態(tài)變化。

2.4.3 警惕反復(fù)出血： 對(duì)應(yīng)激性潰瘍出血暫停的患者不能掉以輕心，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕其發(fā)生再次出血。

2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 腹瀉： 腹瀉是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)62%。因此要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注速度，先慢后快。[12]嚴(yán)格觀察并記錄糞便的性質(zhì)顏色量，對(duì)腹瀉的原因做出評(píng)估以防漏掉胃腸道疾病。護(hù)理措施上要積極尋找病因，保持皮膚清潔干燥。

2.5.2 誤吸： 鼻飼時(shí)床頭抬高30° ～ 60 °，頭偏向健側(cè)，鼻飼后不要翻身、扣背、震動(dòng)排痰、搬動(dòng)病人，以防鼻飼液進(jìn)入氣管，造成肺部感染的并發(fā)癥。

2.5.3 便秘： 病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，使腸道功能受到抑制，發(fā)生便秘?？山o予腹部自右向左環(huán)形按摩，用熱水袋熱敷，還可以遵醫(yī)囑給予灌腸和使用緩瀉藥。

總結(jié)：應(yīng)激性潰瘍是顱腦損傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一，及時(shí)有效配合醫(yī)生處理顱腦損傷原發(fā)病，控制顱內(nèi)壓，防止感染和休克，減少應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，以阻斷惡性循環(huán)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的關(guān)鍵。護(hù)士通過(guò)全面實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向，并采取積極有效的護(hù)理措施，這對(duì)提高患者治愈率，降低死亡率起著極其重要的作用。

參考文獻(xiàn)

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