劉芳 陶思攸 曾惠芬

摘要 目的：探討針刀松解術(shù)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）肘關(guān)節(jié)僵硬患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)和氧自由基的影響。方法：選取2016年2月至2018年3月龍崗中心醫(yī)院收治的RA肘關(guān)節(jié)僵硬患者72例作為研究對(duì)象，按照抽簽法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組36例。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合針刺，觀察組采用西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合針刀松解術(shù)。比較2組患者的炎性反應(yīng)遞質(zhì)、氧自由基代謝水平、紅細(xì)胞沉降率、類(lèi)風(fēng)濕因子及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等指標(biāo)。結(jié)果：治療后，2組患者的血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-α）、丙二醛（MDA）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）水平均降低，超氧化物歧化酶（SOD）水平均升高，且觀察組較對(duì)照組顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組患者的肘關(guān)節(jié)延伸最大角度降低，屈曲最大角度和活動(dòng)范圍增加，且觀察組患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的改善較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針刀松解術(shù)聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效抑制RA肘關(guān)節(jié)僵硬患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)和氧自由基反應(yīng)，下調(diào)RF水平，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床效果更優(yōu)。

關(guān)鍵詞 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;肘關(guān)節(jié)僵硬;炎性反應(yīng)遞質(zhì);氧自由基;類(lèi)風(fēng)濕因子;針刀松解術(shù)

Abstract Objective：To explore the effects of acupotomy loosing treatment on inflammatory factors and oxygen free radicals in rheumatoid arthritis （RA） patients with elbow joint stiffness.Methods：A total of 72 RA patients with elbow join stiffness treated in Longgang Central Hospital from February 2016 to March 2018 were randomly divided into an observation group and a control group according to envelope method，with 36 patients in each group.The control group received conventional western medicine combined with acupuncture，and the observation group received conventional western medicine combined with acupotomy loosing treatment.The inflammatory factors，oxygen free radicals，blood sedimentation，rheumatoid factors and range of elbow joint were compared between the 2 groups.Results：After treatment，the serum levels of IL-6，TNF-α，MDA，ESR and RF all declined，while the levels of SOD rose in the 2 groups，and the changes in the observation group were more significant than those in the control group，with statistical significance （P<0.05）.The maximum angle of elbow extension decreased，the maximum angle of flexion and the range of motion increased in the 2 groups，and the improvement of elbow function in the observation group was more significant than that in the control group （P<0.05）.Conclusion：Compared with acupuncture，acupotomy loosing treatment combined with conventional western medicine can effectively suppress inflammation and oxygen free radical reaction，reduce the level of RF，and promote the recovery of joint function in RA patients with elbow join stiffness，with better clinical efficacy.

Key Words Rheumatoid arthritis; Elbow joint stiffness; Inflammatory factors; Oxygen free radicals; Rheumatoid factor; Acupotomy loosing treatment

中圖分類(lèi)號(hào)：R242;R593文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.055

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是由遺傳、感染、性激素等因素引起的慢性自身免疫性疾病，以滑膜炎為主要病理改變，全身關(guān)節(jié)多處受累[1-2]。疾病后期可進(jìn)展為關(guān)節(jié)僵硬，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。西醫(yī)治療主要以口服激素/非甾體抗炎藥、手術(shù)（開(kāi)放式和關(guān)節(jié)鏡松懈術(shù)等）等為主，一定程度改善患者的癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但是亦存在藥物損害肝腎功能、手術(shù)引發(fā)出血及損傷血管等風(fēng)險(xiǎn)。故探索一種效果顯著、安全性高的治療手段是近年來(lái)臨床工作者關(guān)注的重點(diǎn)。針刀是一種結(jié)合了傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代手術(shù)刀的外治法延伸，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、患者易接受等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于頸椎病、慢性腰肌勞損等疾病的治療中，效果獨(dú)特。氧化應(yīng)激失衡是AR患者體內(nèi)慢性炎性反應(yīng)的機(jī)制之一，故針對(duì)氧自由基的清除可使得RA的治療取得較為理想的效果。當(dāng)前，針刀在RA肘關(guān)節(jié)僵硬的應(yīng)用研究較少，且其對(duì)RA患者氧自由基的影響報(bào)道不多。本研究探討針刀松解術(shù)對(duì)RA肘關(guān)節(jié)僵硬患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)和氧自由基代謝的影響，以進(jìn)一步闡明其可能的作用機(jī)制?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月至2018年3月龍崗中心醫(yī)院收治的RA肘關(guān)節(jié)僵硬患者72例作為研究對(duì)象，按照抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)照組中男15例，女21例;年齡范圍30～65歲，平均年齡（46.279.28）歲;病程0.5～10年，平均病程（4.781.02）年;單側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬20例，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬16例。觀察組中男13例，女23例;年齡范圍28～66歲，平均年齡（46.179.32）歲;病程1～9年，平均病程（4.341.11）年;單側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬21例，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)僵硬15例。2組患者的年齡、性別及病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合ACR及EULAR聯(lián)合頒布的AR診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];符合肘關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)：如患者自感肘關(guān)節(jié)疼痛明顯、活動(dòng)受限、最大屈曲位<130°等;年齡在25～70歲之間;入組前2個(gè)月未服用激素或非甾體抗炎藥;患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并嚴(yán)重的心肝腎不全者;患有惡性腫瘤;肘部皮膚感染、壞死;強(qiáng)直性關(guān)節(jié)病變者;高熱患者;妊娠和哺乳期婦女;不能耐受針刀或針刺治療者。

1.4 治療方法

2組患者均給予口服激素、非甾體抗炎藥和免疫抑制劑治療。

對(duì)照組采用針刺療法[4]：囑患者取坐位，常規(guī)消毒后，選用中研太和牌無(wú)菌針灸針在患側(cè)風(fēng)池、曲池、曲澤、尺澤、手三里、小海和合谷等穴位垂直刺入，進(jìn)針深度約45 mm，以患者感脹痛為準(zhǔn)，30 min/次，1次/d，連續(xù)治療1個(gè)月。

觀察組采用針刀松解術(shù)[5]：囑患者取坐位或臥位，選取肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)、前側(cè)、后內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)及韌帶附近壓痛點(diǎn)，以4%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉，用華友牌針刀經(jīng)垂直切入深部僵硬部位，縱疏橫剝3刀，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線90°進(jìn)行骨面上鏟剝，范圍控制在0.5 cm以內(nèi)。每次治療選擇7～9個(gè)壓痛點(diǎn)，分批進(jìn)行，治療結(jié)束后，迅速出針，壓迫3 min，加壓包扎后配合手法松解。1次/周，30 min/次，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

1）炎性反應(yīng)遞質(zhì)：治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)患者的血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-ɑ（TNF-α）。

2）氧自由基：治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，采用化學(xué)發(fā)光測(cè)量法丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。

3）紅細(xì)胞沉降率及類(lèi)風(fēng)濕因子：治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，分別通過(guò)魏氏法和ELISA檢測(cè)患者的紅細(xì)胞沉降率（ESR）和類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）水平。

4）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較：治療前后測(cè)量和記錄患者的肘關(guān)節(jié)延伸最大角度、肘關(guān)節(jié)屈曲最大角度、活動(dòng)范圍。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者炎性反應(yīng)遞質(zhì)比較

治療后，2組患者的IL-6、TNF-α均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的IL-6、TNF-α差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 2組患者氧自由基比較

治療后，2組患者的MDA降低、SOD升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的MDA、SOD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的MDA低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者紅細(xì)胞沉降率及類(lèi)風(fēng)濕因子比較

治療后，2組患者的ESR、RF均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的ESR、RF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的ESR、RF均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 2組患者治療前后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較

治療后，2組患者的肘關(guān)節(jié)延伸最大角度降低、屈曲最大角度、活動(dòng)范圍增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，2組患者的肘關(guān)節(jié)延伸最大角度、屈曲最大角度、活動(dòng)范圍均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的肘關(guān)節(jié)延伸最大角度低于對(duì)照組、屈曲最大角度、活動(dòng)范圍均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

目前有關(guān)RA的發(fā)病機(jī)制尚未明確，除自身免疫原刺激外，有學(xué)者認(rèn)為炎性反應(yīng)遞質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的異常激活亦是RA慢性炎性反應(yīng)的主要因素之一[6]。IL-6、TGF-ɑ是研究較多的炎性反應(yīng)遞質(zhì)，由活化的T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌，不僅能激發(fā)炎性反應(yīng)，而且能刺激集落刺激因子等的表達(dá)，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的復(fù)發(fā)[7]。湯榮華和黃建軍[8]報(bào)道，RA患者停靜止期和活動(dòng)期，上述炎性反應(yīng)遞質(zhì)的表達(dá)均顯著高于健康人群，說(shuō)明這些炎性反應(yīng)遞質(zhì)參與并維持著RA體內(nèi)的炎性反應(yīng)，影響著疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。激素、非甾體抗炎藥，具有明顯的抗炎作用，能較好地一直機(jī)體的炎性反應(yīng)，但久用效果不顯著，且不良反應(yīng)明顯。本研究顯示，觀察組患者的IL-6、TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮與針刀治療調(diào)節(jié)患處微循環(huán)等有關(guān)。中醫(yī)將RA歸屬于“痛痹”范疇，認(rèn)為正氣虛、腠理不密等導(dǎo)致衛(wèi)外不固邪易入侵引起的“不通”“不榮”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》《靈樞·刺節(jié)真邪》均記載，橫絡(luò)節(jié)點(diǎn)卡在經(jīng)絡(luò)上，是造成痹證的原因，故對(duì)其進(jìn)行疏通松解是治療的關(guān)鍵。針刀治療則在這樣的理論基礎(chǔ)下產(chǎn)生，是介于手術(shù)和非手術(shù)之間的一種療法，其能較好刺入病變部分，破壞病變部位的病理結(jié)構(gòu)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善微環(huán)境，抑制炎性反應(yīng)，故其聯(lián)合西藥能顯著下調(diào)機(jī)體的炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平。針刀對(duì)炎性反應(yīng)遞質(zhì)的作用亦在其他疾病治療中得到了證實(shí)。馬過(guò)龍[9]采用針刀聯(lián)合手法復(fù)位治療頸源性頭痛患者，治療后觀察組患者的TNF-α、IL-1及超敏C反應(yīng)蛋白均顯著下降。高丙南[10]將針刀激痛法應(yīng)用神經(jīng)根型頸椎病，亦得到類(lèi)似的結(jié)果。

氧自由基又稱(chēng)為游離基，低水平的氧自由基在體內(nèi)的免疫作用和信號(hào)傳導(dǎo)中發(fā)揮一定的作用，但是過(guò)多的氧自由基可破壞細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能、氧化脂類(lèi)物質(zhì)，引起動(dòng)脈炎、心肌炎、老年癡呆等疾病。氧自由基可以降解蛋白聚糖，抑制軟骨糖蛋白合成，破壞關(guān)節(jié)液中的維生素，并刺激炎性反應(yīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其在RA的慢性炎性反應(yīng)中扮演著重要角色[11]。MDA為氧化產(chǎn)物之一，SOD屬于體內(nèi)的抗氧化系統(tǒng)，均為反映氧自由基代謝水平的重要指標(biāo)。RA患者中SOD下降，而MDA、抗“O”效價(jià)及RF等高于健康者[12]。本研究顯示，治療后觀察組患者的MDA低于對(duì)照組，SOD高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有關(guān)針刀對(duì)氧自由基水平的影響研究較少，有學(xué)者認(rèn)為針刀的疏解作用，能促進(jìn)局部炎性反應(yīng)的吸收、抑制，即通過(guò)改變局部微環(huán)境以清除刺激氧自由基產(chǎn)生的因素[4];龔新宇等[13]則認(rèn)為，針刀可通過(guò)刺激胃經(jīng)募穴等穴位，調(diào)節(jié)血管及內(nèi)分泌功能，改善胸椎小關(guān)節(jié)韌帶的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，斬?cái)嘌踝杂苫鶕p傷的惡性循環(huán)鏈條，下調(diào)胃炎患者的MDA表達(dá)而提高SOD的活性。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相關(guān)相符，充分說(shuō)明了針刀可以調(diào)節(jié)氧自由基代謝水平，從而抑制其對(duì)炎性反應(yīng)的激發(fā)與維持作用。

RF是以變形的IgG為靶抗原的自身抗體，是診斷RA和判斷治療效果的重要指標(biāo)之一。ESR為反映紅細(xì)胞間聚集性的常用指標(biāo)，在諸如活動(dòng)性結(jié)核病、腎炎、心肌炎、肺炎和RA等疾病中，其值增大，一般可作為疾病進(jìn)展及治療效果的判斷。本研究顯示，治療后，觀察組患者的ESR、RF均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮與針刀的使用抑制了機(jī)體的炎性反應(yīng)和調(diào)節(jié)氧化自由基代謝水平有關(guān)。氧自由基可以促使吞噬細(xì)胞合成活性氧，后者可以誘導(dǎo)變性IgG的生成。針刀中斷了這一過(guò)程，減少了變性IgG的表達(dá)。此外，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)的針刀還能通過(guò)疏通關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)筋、運(yùn)行氣血，調(diào)節(jié)自身的免疫力，故能下調(diào)RF和ESR水平。在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較上，本研究顯示，治療后，觀察組患者的肘關(guān)節(jié)延伸最大角度低于對(duì)照組、屈曲最大角度和活動(dòng)范圍均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能機(jī)制如下：針刀能直達(dá)病變部位，有針對(duì)性地對(duì)硬化病灶進(jìn)行松解，有效地改善關(guān)節(jié)粘連;針對(duì)多個(gè)壓痛點(diǎn)施針，充分考慮了肘關(guān)節(jié)伸、屈、旋后和選前等功能，故治療效果較佳;此外針刀對(duì)炎性反應(yīng)、氧自由基等的清除，能顯著減輕關(guān)節(jié)疼痛，有利于關(guān)節(jié)伸展。張昶等[14]指出，針刀治療岡上肌腱炎，治療后患者的視覺(jué)疼痛評(píng)分下降、關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度有效改善。李少芳等[15]的研究亦指出，小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，痛程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善均優(yōu)于電針治療。

綜上所述，針刀聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療能有效的抑制RA肘關(guān)節(jié)僵硬患者的炎性反應(yīng)和氧自由基代謝，減少RF表達(dá)，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床效果顯著。

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（2019-01-10收稿 責(zé)任編輯：楊覺(jué)雄）